為加強定點醫藥機構相關人員支付資格管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，保障參保人合法權益，根據《國家醫療保障局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）《國家醫療保障局辦公室關于印發〈醫療保障定點醫藥機構相關人員支付資格管理經辦規程（試行）的通知〉》（醫保辦發〔2024〕34號），省醫保局會同省衛生健康委、省藥監局聯合制定了遼寧省定點醫藥機構相關人員支付資格管理實施細則（試行）。
??一、出臺背景
??《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）要求“完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員”。《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）要求，“對相關責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”。2024年8月，國家醫療保障局、衛生健康委、藥監局聯合印發了《關于建立定點醫藥機構相關人員支付資格管理制度的指導意見》，文件明確了管理對象，國家以及省、市醫保部門和衛生健康、藥監部門的工作責任，管理流程，申訴渠道以及監管措施，制定了登記備案要求以及記分規則。
??省醫保局會同省衛生健康委、省藥監局結合國家支付資格管理經辦規程，對記分規則、修復機制、以及時限進一步細化明確，制定了遼寧省定點醫藥機構相關人員支付資格管理實施細則（試行）。
??二、主要內容
??《遼寧省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》共分為總則、協議管理、登記備案、記分規則、記分結果應用、修復機制、異議申訴和附則8章35條。 ?
??第一章總則，共7條。主要明確了制定依據、醫保相關人員支付資格主體分類及責任，醫療保障、衛生健康、藥品監督、定點醫藥機構等部門職責。
??第二章協議管理，共3條。明確了醫療保障經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議主要內容，包括：記分管理、信息化建設、登記備案、審核結算、登記備案、服務承諾、狀態維護、醫保費用申報等。
??第三章登記備案，共7條。主要明確了定點醫藥機構登記備案信息業務編碼維護、登記備案狀態、登記備案人員等具體流程及時限。
??第四章記分規則，共6條。主要明確了醫療保障部門職責、醫保相關人員責任程度認定、醫保相關人員記分依據等內容。
??醫療保障部門全面綜合考慮有關因素，對涉及醫保基金金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定記分。記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點，相關責任人員根據責任認定為一般責任人、重要責任人和主要責任人，對應記分檔次從低到高記分。按照負面情形分4檔，最高為12分。根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的程度，分別計1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。
??第五章記分結果應用，共5條。主要明確了針對醫保相關人員記分情況采取的懲戒方式，以及經辦機構、定點醫藥機構相應處理措施。
??醫保經辦機構依據記分情況，應對醫保相關人員采取以下措施：一個自然年度內記分累計達到3-5分的，由定點醫藥機構進行談話提醒；累計達到6-8分的，由經辦機構對責任人員進行談話提醒，組織學習；達到9-11分的暫停支付資格1-3個月，一次性記滿9-11分的暫停支付資格3-6個月；累計達到12分的，終止支付資格終止之日起1年內不得再次登記備案，一次性記滿12分的終止支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??第六章修復機制，共3條。主要明確了醫保相關人員記分修復恢復相關情形、修復恢復申請材料、不予修復恢復情形、修復恢復申請核實以及時限等內容。
??醫保相關人員積極整改違法違規行為、消除不良社會影響后，符合規定條件的，可以按照規定程序向經辦機構提出申請，開展記分修復。一次性記滿12分的，不予修復。修復途徑包括線上線下學習培訓、參與醫保政策宣傳活動以及參與醫保基金使用監督檢查等。
??第七章異議申訴，共2條。醫保相關人員陳述申辯權益、異議申請程序以及時限等內容。
??定點醫藥機構或相關責任人員對責任認定或作出的記分、登記備案狀態等存在異議的，可以向經辦機構提出書面申訴及證明材料。
??第八章附則，共2條。主要明確了實施日期等。