醫(yī)療價格改革，已在動刀
核心提示：醫(yī)療服務(wù)價格改革是
2015年最重要的改革之一，雖然醫(yī)療服務(wù)價格改革方案尚未公布，但從吃螃蟹的各省動向看，我們仿佛已經(jīng)可以看到改革的脈絡(luò)了。我們先來看看山東、江蘇和浙江等省的改革方案吧。
山東、江蘇和浙江改革都傳遞了哪些信號？
?1月8日，山東省公布了醫(yī)療價格改革方案，提出到：
?“2017年初步建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，逐步放開醫(yī)療服務(wù)價格，探索建立醫(yī)保基金支付外的醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)。”?
?主要亮點有：
?1、價格改革分類管理，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的非基本醫(yī)療服務(wù)和非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價，逐步建立主要由市場形成價格的機制。
?2、允許醫(yī)療機構(gòu)在政府規(guī)定的基準(zhǔn)價格和浮動幅度內(nèi)上下浮動，例如，手術(shù)費可以基準(zhǔn)價格為基礎(chǔ)上下浮動10%。
?3、公立醫(yī)療機構(gòu)價格管理權(quán)限下放一級，由省、市兩級管理改為省、市、縣三級，擴大縣級定價權(quán)限。
?4、放開知名專家診察費和康復(fù)、種植、生殖、中醫(yī)、眼科、精神衛(wèi)生等130項醫(yī)療服務(wù)價格，由醫(yī)療機構(gòu)自主確定。?
大家可能還記得2015年江蘇和浙江的價格服務(wù)改革，特別是江蘇省，明確提到放開充分競爭的醫(yī)療服務(wù)價格項目。
?江蘇蘇價醫(yī)〔2015〕283?號文件明確提出，改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，放開能充分競爭的醫(yī)療服務(wù)價格，政府主要管理基本醫(yī)療服務(wù)價格。公立醫(yī)院可以給34項醫(yī)療服務(wù)價格自主定價，包含一些生殖技術(shù)、中醫(yī)治療以及心理咨詢和治療類項目。對于自主定價項目，江蘇醫(yī)保可按照比例或按照定額給予支付，并要求建立價格公示制度。
?浙江浙價醫(yī)〔2015〕137號文件明確提出，一些高精尖的醫(yī)療項目醫(yī)院可以自主定價，涉及項目一共5項。比如，用達(dá)芬奇機器人做胸腔、腹腔以及盆腔疾病的病變切除手術(shù)（這是一大項目）。浙江還取消了特需醫(yī)療服務(wù)項目價格審核和備案規(guī)定。
?從一些高層對醫(yī)療價格的公開論述看，上述三省的改革方案很可能是提前試水。2015年11月，發(fā)改委價格司司長許昆林在媒體發(fā)布會上表示：當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格遠(yuǎn)沒有理順，要逐步建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與價格形成的機制。對市場競爭充分、個性化需求強的公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，要及時放開價格來促進競爭，更好滿足老百姓需求，提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
?無論姓資還是姓社，非基本醫(yī)療服務(wù)自主定價
?總結(jié)來看，醫(yī)療服務(wù)價格的改革方向其實已經(jīng)非常清晰了。
?首先，大方向是建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的機制，未來三年醫(yī)療服務(wù)價格都可能持續(xù)進行改革。
?其次，基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價，非基本醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價格，基本醫(yī)療服務(wù)界定的范圍是“醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療項目”，除此之外的項目都屬于競爭性項目，后者可能會從康復(fù)、中醫(yī)、生殖等領(lǐng)域逐步放開。
?第三，醫(yī)保部門購買服務(wù)的角色已經(jīng)確定。2015年底，國務(wù)院取消了醫(yī)保審查資質(zhì)方式，改為醫(yī)保協(xié)議管理，同時在社會辦醫(yī)文件中要求，“不得將醫(yī)療機構(gòu)所有制性質(zhì)作為醫(yī)保定點的前置性條件。”?未來，基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保部門和醫(yī)療服務(wù)提供方談判而形成。
?第四，無論姓資姓社，醫(yī)保都可購買其提供的基本醫(yī)療服務(wù)、除此之外的醫(yī)療服務(wù)均可以自主定價。對于醫(yī)療服務(wù)提供者來說，醫(yī)療價格的形成方式趨于一致。無論是公立醫(yī)療機構(gòu)、非營利性民營醫(yī)療機構(gòu)，還是營利性民營醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保部門可以購買它們的基本醫(yī)療服務(wù)，雙方談判形成價格，其余醫(yī)療服務(wù)被認(rèn)為是充分競爭性的項目，可以自主定價，逐漸建立動態(tài)調(diào)整機制。（2014年醫(yī)療價格改革，非營利性的民營醫(yī)院獲得了定價自主權(quán)。）
?第五，大型檢查費用會降低，手術(shù)費、診查費等會相應(yīng)提高，形成相對合理的比價關(guān)系。
?綜合外部改革條件，醫(yī)療格局可能發(fā)生四大變化
?醫(yī)療價格改革之外，我們也必須注意到其他醫(yī)療改革同步推進：
?（1）社會辦醫(yī)在審批、稅收、融資、醫(yī)生資源、融資、大型設(shè)備等資源獲取方面，與公立醫(yī)院趨于平等。
（2）事業(yè)單位分類改革正在推進，非營利醫(yī)療由市場配置資源的，劃入公益二類（大部分公立醫(yī)院符合要求）。改革要求，進一步落實事業(yè)單位法人自主權(quán)。對面向社會提供公益服務(wù)的事業(yè)單位，積極探索管辦分離的有效實現(xiàn)形式，逐步取消行政級別。探索建立理事會、董事會、管委會等多種形式的治理結(jié)構(gòu)，健全決策、執(zhí)行和監(jiān)督機制，提高運行效率。
（3）醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)備案制普遍推行，不少城市在一個區(qū)域范圍內(nèi)實現(xiàn)了自由流動。
（4）現(xiàn)代醫(yī)院管理制度正在同步推進，逐步實行政事分開、管辦分開（PS：雖然讓政府部門放權(quán)很難）。
（5）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支兩條線正在破除，支持個人在基層開診所，基層醫(yī)療機構(gòu)的活力正在釋放。
（6）簡政放權(quán)推行，權(quán)力部門進一步推行權(quán)力責(zé)任清單，精簡各項辦事流程。
（7）事業(yè)單位編制改革和養(yǎng)老金改革方案進行。
?所以，綜合以上外部條件的變化，價格改革方案后，醫(yī)療格局的變化是多方位的。
?第一，公立醫(yī)院獲得了更多經(jīng)營自主權(quán)，擁有大部分優(yōu)質(zhì)資源、但經(jīng)營管理僵化的公立醫(yī)院競爭力會被激活。一直以來，公立醫(yī)院只能對財務(wù)收支平衡負(fù)責(zé)，屬于半市場化運作，但在經(jīng)營、決策方面沒有決定權(quán)力，特別是關(guān)鍵性的人力資源配置、醫(yī)療服務(wù)價格、工資分配。醫(yī)療價格改革后，公立醫(yī)院會加快引進先進技術(shù)，它可提供從基本醫(yī)療到競爭性的醫(yī)療服務(wù)，將增加服務(wù)供給量，其競爭力進一步提高。?
第二，短時間內(nèi)，公立醫(yī)院的“壟斷”地位可能會加劇，公立醫(yī)院優(yōu)秀的醫(yī)生可能會留戀公立醫(yī)院、人才流動暫時受到阻礙。但隨著編制改革、事業(yè)單位養(yǎng)老金改革同步進行，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院在資源獲取上趨于平等，一大部分公立醫(yī)院的壟斷地位實際上在下降，實力成熟、發(fā)展健康的民營醫(yī)院會在人才上會和公立醫(yī)院進一步激烈競爭，醫(yī)生的主動權(quán)會進一步增加，人才流動會進一步加速。
?第三，傳統(tǒng)民營醫(yī)院會迎來更艱難的博弈，系列政策將刺激民營醫(yī)院向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療轉(zhuǎn)型。雖然民營醫(yī)療機構(gòu)從數(shù)量上已經(jīng)和公立醫(yī)療機構(gòu)接近，但不少傳統(tǒng)的民營醫(yī)院依舊依靠類公立醫(yī)院經(jīng)營方式生存，公立醫(yī)院競爭力的提升有可能進一步加速民營醫(yī)療體系的分化與優(yōu)勝劣汰（參看：揭秘真實生態(tài)：三四線城市民營醫(yī)院的賺錢之道）。
?優(yōu)質(zhì)和成熟的民營醫(yī)院將加快尋找自身的專科優(yōu)勢和競爭力，加速提高醫(yī)療質(zhì)量，通過人性化的服務(wù)和公立醫(yī)院競爭。以提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生集團、醫(yī)生集團辦醫(yī)很可能在與傳統(tǒng)民營醫(yī)院的競爭中脫穎而出，成為新興的辦醫(yī)力量。價格過高、性價比較差的高端民營醫(yī)療機構(gòu)很可能會適當(dāng)降低醫(yī)療服務(wù)價格。那些靠坑蒙拐騙生存的民營醫(yī)院會被加速淘汰。
?第四，社會衛(wèi)生總費用會迎來一個小高峰，患者的醫(yī)療費用有可能會在短時間內(nèi)上升，非基本醫(yī)療服務(wù)可能會成為市場的增量，商業(yè)健康險迎來更多發(fā)展機會。
?當(dāng)然，醫(yī)療價格改革依舊是單個改革政策，許多問題仍待系統(tǒng)解決。例如：醫(yī)保在負(fù)責(zé)購買醫(yī)療服務(wù)乃至藥品的過程中，如何對過度醫(yī)療行為監(jiān)管、減少浪費？醫(yī)保是否能從市場上甄別優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)？無論對公立醫(yī)院還是對民營醫(yī)院，精細(xì)化管理都是醫(yī)院發(fā)展的軟肋。最后，對于異地工作、沒有納入醫(yī)保的患者來說，他們的基本醫(yī)療如何更方便地實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算。