臺政辦發(fā)〔2011〕91號
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：
??? 《臺州市基本醫(yī)療保險“一卡通”實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真抓好貫徹落實。
二○一一年七月四日
臺州市基本醫(yī)療保險“一卡通”實施辦法
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理水平，方便參保人員就醫(yī)，根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于臺州市基本醫(yī)?療保險實施市級統(tǒng)籌的意見》（?臺政辦發(fā)〔2010〕134?號），以及?省人力社保廳、省財政廳《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?工作的實施意見》（浙人社發(fā)〔2010〕178?號）?精神，制定本實施?辦法。
一、工作目標(biāo)和基本原則
（?一）工作目標(biāo)
加快市級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺建設(shè)，今年?9?月底前實現(xiàn)全??市所有統(tǒng)籌地區(qū)、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)與市級平臺聯(lián)網(wǎng)運行，?10?月底前實現(xiàn)市級平臺與省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺對接；?加快社??會保障卡發(fā)放工作，職工基本醫(yī)療保險參保人員作為首輪發(fā)卡對??象；?建立和完善異地就醫(yī)監(jiān)管服務(wù)辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作流程。?醫(yī)保?“一卡通”實施后，全市參保人員持《中華人民共和國社會??保障卡》（包括具有社會保障卡功能的市民卡，以下簡稱社保卡）?可在臺州市范圍內(nèi)的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)和聯(lián)網(wǎng)的省內(nèi)定點醫(yī)??療機構(gòu)實現(xiàn)異地就醫(yī)、即時結(jié)算。
（二）基本原則
1.??統(tǒng)一政策。全市統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的相關(guān)政策及辦法。
2.??統(tǒng)籌規(guī)劃。按照全市統(tǒng)一的制度設(shè)計開展工作，市、縣（市、區(qū)）?聯(lián)動推進(jìn)。
3.??規(guī)范管理。醫(yī)保“一卡通”業(yè)務(wù)管理及相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實?行全市統(tǒng)一，按照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、公開的經(jīng)辦流程，實施有序、人?性化的服務(wù)管理。
4.??穩(wěn)步推進(jìn)。對異地就醫(yī)者，率先在職工醫(yī)療保險參保人員?中推開，并逐步推進(jìn)至全市所有醫(yī)療保險參保人員。
二、適用范圍
臺州市范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險參保人員，跨區(qū)域（指參?保人員到參保所在區(qū)域以外就醫(yī)）?在市內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)?和省內(nèi)?“一卡通”定點單位持社保卡就醫(yī)（含門診治療、住院治?療和特殊病種治療），通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)實時結(jié)算。
有條件的縣（市、區(qū)）?可拓展到其他醫(yī)療保險參保對象。
三、主要內(nèi)容
（?一）定點單位
全市及省內(nèi)?“一卡通”定點單位由市人力社保局確定，并向?社會公布。參保人員跨區(qū)域就醫(yī)，應(yīng)在市人力社保局公布的定點?單位進(jìn)行。
臺州市、各縣（市）?人力社保部門已確定的基本醫(yī)療保險二?級（含二級）?以上定點醫(yī)療機構(gòu)，直接確定為全市?“一卡通”定?點單位；?二級以下的基層醫(yī)療機構(gòu)提出?“一卡通”定點申請的，根據(jù)參保人員基本醫(yī)療需求和醫(yī)療保險管理服務(wù)的要求，由各縣?（市、區(qū)）?人力社保部門初審后，報市人力社保局審核確定。
市人力社保局根據(jù)省人力社保廳公布的全省?“一卡通”定點?單位目錄確定我市市外省內(nèi)的?“一卡通”定點單位。
定點單位的管理辦法暫按市和各縣（市）?現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
（二）就醫(yī)管理
參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費按照參保地的基本醫(yī)療保??險待遇標(biāo)準(zhǔn)（市級統(tǒng)籌統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的按市級統(tǒng)籌規(guī)定）?執(zhí)行。全市??統(tǒng)一使用《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》?和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，并實行統(tǒng)一的編碼??管理，不得自行調(diào)整或另行制定。
（?三）就醫(yī)憑證和辦理程序
參保人員異地就醫(yī)時，需使用本人的社保卡和基本醫(yī)療保險?證歷本。參保人員到市外省內(nèi)?“一卡通”定點單位就醫(yī)的，需辦?理轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)。
（?四）結(jié)算方式
參保人員在參保地就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，通過參保地?原信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，通過?全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險費用異地結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行即時結(jié)算。
參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人負(fù)擔(dān)的由就醫(yī)?定點單位直接向參保人員收取；?屬于醫(yī)保基金支付的由就醫(yī)地醫(yī)?保經(jīng)辦機構(gòu)與相關(guān)定點機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
（五）?費用審（稽）?核
異地就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為統(tǒng)一納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)?保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審（稽）?核，經(jīng)審核確認(rèn)為不合理的醫(yī)療費用，?在與定點單位結(jié)算時予以扣除。
就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將相關(guān)審核情況及時反饋給參保地?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對審核情況有異議的，應(yīng)及?時通知就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
（?六）費用清算
異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)墊付。市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（?以下簡稱市醫(yī)保中心）?負(fù)?責(zé)全市各參保地之間及跨臺州市域異地就醫(yī)費用的清算管理工?作。市醫(yī)保中心根據(jù)參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費用，按時清?算出各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)支付或應(yīng)收回的醫(yī)療費用，并告知相關(guān)經(jīng)?辦機構(gòu)。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)須在規(guī)定時間內(nèi)及時支付應(yīng)付費用。
各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定開立基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)?醫(yī)療費用清算戶，專門用于異地就醫(yī)的醫(yī)保基金（包括城鄉(xiāng)居民?醫(yī)保基金）?結(jié)算清算。
（七）支付準(zhǔn)備金管理
各統(tǒng)籌地區(qū)按上年度職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入額的?1%提取市級支付準(zhǔn)備金，提取額的?50%留存各統(tǒng)籌地區(qū)用于墊付
異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算周轉(zhuǎn)，50%上繳市財政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)在每年?6?月底前，將上年度經(jīng)市人力社保局、市財政局審核的應(yīng)?繳支付準(zhǔn)備金足額劃轉(zhuǎn)至市社會保障基金財政專戶。首次籌措時?間為?2011?年上半年，于?9?月底前到位。
市級支付準(zhǔn)備金限于醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算使用，?只允許撥入基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算戶。
四、工作要求
2011?年實現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算“一卡通”是省政府、市政府?確定的為民辦實事工程之一，事關(guān)參保群眾的切身利益，涉及面?廣、專業(yè)性強，時間緊、任務(wù)重。各級各部門要高度重視，加強?領(lǐng)導(dǎo)，周密部署，精心組織，積極推進(jìn)，抓緊抓實。
（?一）部門職責(zé)。各級人力社保部門要做好牽頭協(xié)調(diào)工作，?協(xié)調(diào)有關(guān)部門制定醫(yī)保?“一卡通”服務(wù)管理辦法，做好管理服務(wù)?工作；?財政部門要積極籌措資金，落實此項工作所必需的資金，?配合人力社保部門制定異地就醫(yī)資金結(jié)算、劃撥和清算管理規(guī)定；?衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價部門要加強對定點單位的項目建設(shè)配?合和日常醫(yī)療服務(wù)管理；?其他各有關(guān)部門要加強協(xié)作，密切配合，?共同推進(jìn)醫(yī)保?“一卡通”工作。
（二）分級負(fù)責(zé)。各縣（市、區(qū)）?要建立醫(yī)保?“一卡通”領(lǐng)?導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本區(qū)域醫(yī)保“一卡通”項目的建設(shè)和組織實施工作。?各地要按照?“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享、分級負(fù)擔(dān)”的原則，做好醫(yī)?保?“一卡通”信息系統(tǒng)建設(shè)，確保醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點單位具備?必需的網(wǎng)絡(luò)條件，確保醫(yī)保?“一卡通”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作正常進(jìn)行。
（?三）加強監(jiān)管。各地各有關(guān)部門要建立健全規(guī)章制度，切???實加強對醫(yī)保“一卡通”工作的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)保“一卡通”?工作順利實施和健康運行。市政府將把醫(yī)保?“一卡通”實施工作???納入對縣（市、區(qū)）?政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍。
（?四）建設(shè)資金。?醫(yī)保?“一卡通”及其配套項目建設(shè)資金，?按照屬地管理的原則，由市級和各縣（市、區(qū)）?財政共同承擔(dān)。?其中市財政負(fù)責(zé)市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè)的相關(guān)資金，各縣?（市、區(qū)）?財政負(fù)責(zé)本地區(qū)信息系統(tǒng)改造及異地就醫(yī)接入系統(tǒng)建?設(shè)的相關(guān)資金。定點單位的信息系統(tǒng)接?口改造、刷卡機具更換等?所需資金原則上由各定點單位解決。