各盟市衛生計生委，委直屬各醫院，內蒙古醫科大學各附屬醫院，自治區臨床藥事質量控制中心：
近年來，自治區各級衛生計生行政部門和醫療機構按照藥事管理法律法規和相關規定，不斷加強藥品使用管理，臨床用藥水平不斷提升，特別是抗菌藥物臨床應用管理工作取得明顯成效。但目前，各級醫療機構臨床用藥常態化監管機制尚不完善，臨床用藥不規范、相關制度落實不到位等問題依然存在，特別是針對一些價格高、用量大、輔助性治療藥品的使用管理存在疏漏，不同程度存在不合理用藥行為。為貫徹落實國家衛生計生委等五部門《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發〔2015〕89號）精神，加強醫療機構藥品使用管理，有效控制醫療費用不合理增長，現就進一步規范我區醫療機構輔助用藥管理通知如下：
一、明確輔助用藥屬性
臨床輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機理、代謝以增加其療效、降低毒副作用的藥品；或有助于疾病或機體功能紊亂的預防和治療藥品。主要分為增強組織代謝類、活血類、神經營養類、維生素類、電解質類、自由基清除劑、免疫調節劑、新型糖類輸液類、腸內外營養類、其他類等十類。
二、建立重點管理目錄
依據自治區藥品采購平臺中醫療機構輔助用藥集中采購相關數據，結合采購金額，參考價格、常態采購數量及臨床使用等情況進行綜合評估，建立自治區重點管理輔助用藥目錄（包括臨床限制使用和重點監控兩類,見附件1）。目錄實行動態管理，不定期調整補充。
三、制定臨床使用目錄
醫療機構應當對臨床各專業用藥情況進行梳理、分析，結合就診患者疾病譜特點，合理確定本機構輔助用藥使用目錄，優先選擇臨床常用劑型和劑量規格。建立健全科學的藥品遴選制度，對輔助用藥新申請購入品種、調整品種及供應企業實施嚴格論證。
四、嚴格分級使用管理
自治區重點監控類和限制使用類輔助用藥實施分級管理，不得越權開具使用。具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予重點監控類輔助用藥處方權；具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制類輔助用藥處方權。開具時充分考慮藥品成本與療效，遵循能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈輸注，能用低檔藥品的不用高檔藥品的原則，嚴格按照藥品說明書規定的使用范圍、療程、劑量和適應癥開具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經濟。限制使用類輔助用藥不得納入臨床路徑管理。
五、規范臨床用藥行為
醫療機構應當嚴格落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律法規及規定，完善并落實本機構藥事管理制度。明確輔助用藥分類使用原則，指導臨床各專業合理用藥，逐步降低輔助用藥使用比例。加強醫務人員合理用藥知識培訓和考核，把處方合格率作為檢驗合理用藥知識培訓效果的重要依據，建立處方點評與用藥培訓相互促進的長效機制，不斷提高臨床合理用藥水平。藥事服務和藥事管理部門應當積極參與臨床科室查房、會診、病歷討論和用藥點評，為醫師臨床用藥提供技術支持，及時干預和糾正不合理用藥行為。
六、實施專項處方點評
（一）點評范圍。醫療機構消耗金額排名前二十位的輔助用藥（包括自治區重點管理目錄和本機構使用目錄內輔助用藥），全部納入本機構處方點評范圍。
（二）點評方法。每月對納入專項點評的輔助用藥隨機抽取門急診處方不少30張，出院病歷不少于30份實施點評（同一通用名如規格、廠家、劑型不同時應分開點評），當月某種藥品處方（醫囑）不足上述數量時，所有使用該藥品的處方（醫囑）全部實施點評。
（三）點評內容。按照《醫院處方點評管理規范（試行）》和《內蒙古自治區醫療機構專項處方點評指南（試行）》要求，對處方（醫囑）藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價。
（四）運行病歷巡查。對終末病歷實施專項點評的同時，加強對運行期病歷的巡查，重點對正在使用進入目錄藥品的運行期病歷進行抽查，及時發現、制止和糾正不合理用藥行為。
七、強化點評結果運用
醫療機構應當對輔助用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫囑實施預警。對連續三個月均進入本機構消耗金額前二十位，且第三個月用藥不適宜率仍然超過10%的輔助用藥，屬于重點監控類的，應當及時調整為限制使用類；屬于限制使用類的，應當立即停止使用，且本年度內不得恢復使用。對使用異常、使用量和使用金額排名前列的輔助用藥分別進行排名，在本機構內公示藥品名稱和醫師姓名，發揮監督作用，促進合理用藥。對點評和巡查中發現的不合理用藥行為，依據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的規定予以處理，并作為科室和醫務人員績效考核和處方權授予的重要依據，納入當地衛生計生行政部門對醫療機構的績效考核指標。
八、定期開展監測評價
醫療機構應當建立完善輔助用藥監測、評價和超常預警制度，對藥品臨床使用安全性、有效性、合理性和經濟性進行監測、分析、評估，定期通報監測結果及相關預警信息。二級以上醫療機構應當制訂輔助用藥臨床應用專項評價方案，明確評價指標，每季度開展一次專項評價。實施專項處方點評和用藥醫囑點評與干預制度，對處方點評中發現的問題，特別是超常用藥和不適宜用藥率，進行跟蹤管理和干預，實現持續改進。逐步將輔助用藥管理納入臨床用藥綜合監控系統，對輔助用藥遴選、采購、處方、調劑、臨床應用、評價等各個環節實施監控。積極推進信息化建設，利用信息化手段加強輔助用藥臨床應用過程控制,逐步實現動態監測、評估和預警，提升合理用藥及管理水平。醫療機構、藥學部門、臨床科室按照各自職責做好相關工作。自治區衛生計生委委托自治區臨床藥事質控中心對各地輔助用藥臨床使用情況進行監測評估，監測結果將作為自治區輔助用藥管理的依據。
九、加大督導檢查力度
各級衛生計生行政部門應當加強對轄區輔助用藥臨床使用管理的指導和檢查，督促醫療機構按照要求建立管理制度，落實工作責任，完善工作措施，將輔助用藥使用管理作為考核評估醫療機構合理用藥工作的重要內容，納入醫院評價和醫療質量考核體系。對于工作不力、違反有關規定的醫療機構，要對其主要負責人進行誡勉談話，督促整改，跟蹤復查；對于存在問題嚴重、整改落實不到位的，要嚴肅追究有關責任人的責任。自治區衛生計生委將適時組織對各地進行督導檢查，并將檢查結果在一定范圍內進行通報。
自2016年7月開始，自治區各三級醫療機構于每月15日前，將本機構上月消耗金額排名前五十位藥品目錄（按消耗金額由高到低排序，見附件2）以電子文檔形式報自治區衛生計生委。
自治區重點管理輔助用藥目錄使用過程中的意見和建議，請及時反饋自治區衛生計生委。
聯 系 人：寶 潔、李 婧
聯系電話：0471—6946623、6946143
電子信箱：nmgysgl@163.com
附件：1.內蒙古自治區重點管理輔助用藥目錄（第一批）
2.醫療機構消耗金額排名前五十位藥品目錄
字360.doc
2016年7月5日