國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心律失?！嚢l(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD-10:I47.102）。
經(jīng)導管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床技術操作規(guī)范－心血管病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南。
1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸，即心動過速呈突發(fā)突止的特點，輕者可有心悸、胸悶、緊張、焦慮或頭暈，重者可出現(xiàn)心絞痛甚至休克，如果發(fā)作時心室率過快，或心動過速終止時未能及時恢復竇性心律可發(fā)生暈厥。如果心房顫動或心房撲動經(jīng)旁路前傳可出現(xiàn)寬大畸形的心動過速，重者可發(fā)生心室顫動。抗心律失常藥如腺苷、普羅帕酮、維拉帕米可以終止其發(fā)作。
2.心電圖表現(xiàn)：QRS波群形態(tài)正常，R－R間期規(guī)整的快速心律，心率150–250次/分，成人多為150–200次/分。合并束支阻滯、差異性傳導或經(jīng)旁道前傳者可以出現(xiàn)QRS波寬大畸形的心動過速。
3.臨床類型：大部分陣發(fā)性室上性心動過速是由折返機制引起的，折返可以發(fā)生在竇房結、房室結與心房水平，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結折返性心動過速與心房折返性心動過速，此外房室旁路參與的房室折返性心動過速也歸屬室上性心動過速的范疇。臨床習慣稱的陣發(fā)性室上性心動過速主要分為如下兩個臨床類型。
（1）房室結折返性心動過速:其發(fā)病機制是由于房室交界區(qū)存在著電生理特性不同的兩條以上傳導通路，即房室結雙徑路，通常可分為慢快型和快慢型兩種類型，慢快型者激動沿慢徑路下傳，經(jīng)快徑路逆?zhèn)鳎豢炻驼呓?jīng)快徑路下傳，經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?。慢快型者P波常埋于QRS波內(nèi)不易辨認，或在QRS 終末形成假性s波或r波；快慢型者可見逆行p波，RP>PR。
（2）房室折返性心動過速：包括預激綜合癥和隱匿性旁路參與的陣發(fā)性室上性心動過速。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.102陣發(fā)性室上性心動過速疾病編碼，經(jīng)導管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
2.除外心房顫動、心房撲動、房性心動過速等心律失常性疾病。
3.如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（四）標準住院日為2-5天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
（1）血氣分析、D－二聚體、血沉、C－反應蛋白或高敏C－反應蛋白；
（2）心臟負荷試驗；
（3）心肌缺血評估。
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床技術操作規(guī)范－心血管病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南。
導管射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動過速的方法具有安全迅速和有效的特點，根治率達到95%以上，其主要風險是房室傳導阻滯和心包壓塞，這些并發(fā)癥在有經(jīng)驗的心臟中心已極少發(fā)生，因此可以作為頻繁發(fā)作、癥狀明顯患者的首選治療方法。抗心律失常藥物只用于有射頻消融禁忌癥、不愿接受導管射頻消融治療或心動過速偶發(fā)的患者。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號））。
（八）手術日為入院第2-4天。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術方式：心內(nèi)電生理檢查+射頻消融。
3.術中用藥：抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心律失常藥物等。
4.介入術后即刻檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。
5.必要時，介入術后轉入重癥監(jiān)護病房。
6.介入術后第一天的檢查項目：心電圖。
（九）術后恢復2-5天。
必須復查的檢查項目：
1.及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；
2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況；
3.心電圖
（十）出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.病情危重。
2.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。
二、心律失?！嚢l(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑表單
適用對象：第一診斷陣發(fā)性室上性心動過速（ICD-10：I47.102）；
行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日? 2-5??? 天
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第１天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第2-3天（手術日）?? ? ? ? ? ? ? ?
術前術后?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□完成病史采集與體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□復印患者發(fā)作時心電圖，放入病歷?? ? ? ? ? ? ? ?
□明確診斷?? ? ? ? ? ? ? ?
□??開始常規(guī)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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□向患者及家屬交代病情和治療措施?? ? ? ? ? ? ? ?
□簽署手術知情同意書?? ? ? ? ? ? ? ?
□簽署緊急情況外科知情同意書?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成常規(guī)術前醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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□心內(nèi)電生理檢查及監(jiān)測血壓、心律、心率、呼吸、尿量?? ? ? ? ? ? ? ?
□觀察穿刺點及周圍情況變化、血色素變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電圖變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□?? ? ? ? ? ? ? ?
□穿刺部位沙袋壓迫（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床時間?? ? ? ? ? ? ? ?
□??觀察藥物的不良反應?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□二級護理（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□ 12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖、胸片?? ? ? ? ? ? ? ?
□血常規(guī)+血型?? ? ? ? ? ? ? ?
□尿常規(guī)+鏡檢?? ? ? ? ? ? ? ?
□便常規(guī)+潛血?? ? ? ? ? ? ? ?
□血脂、血糖、肝腎功能、電解質、凝血功能、甲狀腺功能、心肌損傷標志物?? ? ? ? ? ? ? ?
□感染性疾病篩查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??其他特殊醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□術前鎮(zhèn)靜藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□持續(xù)心電監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□沙袋壓迫靜脈2–4小時，動脈6–8小時?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床（穿刺為靜脈時6小時,穿刺為動脈臥床12小時），特殊情況延長?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導聯(lián)體表心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□協(xié)助患者或家屬辦理入院手續(xù)等工作?? ? ? ? ? ? ? ?
□健康宣教和手術宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
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□各種檢查結果回報?? ? ? ? ? ? ? ?
□手術宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
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□穿刺部位護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床期心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第3-5天（出院日）?? ? ? ? ? ? ? ?
（術后第2-3天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□觀察穿刺部位并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
□觀察心臟并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
□觀察肺、胸廓并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
如果患者符合出院條件?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知患者及家屬?? ? ? ? ? ? ? ?
□向患者交待出院后注意事項?? ? ? ? ? ? ? ?
□將出院總結交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□預約復查?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)等事項?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院指導?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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