??? 一、制定的背景和意義
??? 2019年12月，自治區(qū)人民政府印發(fā)《新疆維吾爾自治區(qū)規(guī)范行政裁量權(quán)辦法》（新疆維吾爾自治區(qū)人民政府令第214號）。2021年6月，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法>的通知》正式印發(fā)。2021年12月，自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)了《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》（新醫(yī)保規(guī)〔2021〕5號），進(jìn)一步規(guī)范全區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法行為，保障醫(yī)療保障行政部門合法、合理、適當(dāng)?shù)匦惺剐姓幜P裁量權(quán)，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益。
??? 按照自治區(qū)行政規(guī)范性文件管理相關(guān)要求，該文件有效期已滿，自治區(qū)醫(yī)療保障局于2024年對此文件進(jìn)行了全面修訂。為了實(shí)現(xiàn)同一區(qū)域內(nèi)兵地醫(yī)保部門行政處罰裁量基準(zhǔn)統(tǒng)一，聯(lián)合兵團(tuán)醫(yī)療保障局共同制定了《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》一共十三條，并附《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》。內(nèi)容主要是在《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)關(guān)于相關(guān)醫(yī)保違法行為的處罰權(quán)限范圍內(nèi)，依照法律、法規(guī)、規(guī)章及行政規(guī)范性文件規(guī)定的方式、條件、范圍、種類、幅度和期限等，結(jié)合我區(qū)實(shí)際綜合考慮違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度等因素，細(xì)化了8種醫(yī)療保障行政處罰的裁量權(quán)，進(jìn)一步規(guī)范我區(qū)的醫(yī)療保障行政處罰行為。
??? 此次修訂與原文件相比，主要的變化：
??? 一是刪除原裁量基準(zhǔn)正文中關(guān)于醫(yī)療保障行政部門不予處罰、從輕處罰、減輕處罰、從重處罰等條款，各地醫(yī)保部門實(shí)施不予處罰、從輕處罰、減輕處罰、從重處罰等嚴(yán)格適用國家和自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)。
??? 二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的行為和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的行為，均依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第八十七條：“社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)基金支出的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”合并為“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出行為”。
??? 三是細(xì)化裁量標(biāo)準(zhǔn)處罰倍數(shù)。根據(jù)《實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施情況，對不同程度違法行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化。由于原來的罰款為固定倍數(shù)，并未同時規(guī)定最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)，因此基層反映在具體執(zhí)法中遇到不同的違法程度和情節(jié)時不具有可操作性，具有從輕處罰、減輕處罰等情節(jié)時，只能降檔處罰。現(xiàn)將原來的固定倍數(shù)罰款，調(diào)整為區(qū)間倍數(shù)罰款，以更好適用于行政執(zhí)法的具體實(shí)踐，防止過罰不相當(dāng)。
??? 四是區(qū)分裁量階次。原《實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》在備注欄中對違法行為整體備注了個別情形適用條件及個別情形限制性適用條件，在實(shí)際行政執(zhí)法過程中，基層執(zhí)法人員可能存在因理解不到位等原因選擇性適用等情況。現(xiàn)對8項(xiàng)違法行為根據(jù)造成醫(yī)保基金損失金額分別以不予處罰、輕微違法行為處罰、一般違法行為處罰、重大違法行為處罰等進(jìn)行區(qū)分，細(xì)化對應(yīng)到每一個裁量階次，避免行政處罰過程中，選擇適用行政處罰方式。
??? 五是調(diào)整了觸發(fā)行政處罰的金額。根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展情況以及各地州行政執(zhí)法工作實(shí)際，對騙取醫(yī)療保障基金支出5000元以下的，適用輕微違法行為處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出5000元以上2萬元以下的，適用一般違法行為處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出2萬元以上的，適用重大違法行為處罰。對其他違法行為造成基金損失的（如：分解住院、過度檢查等），初次違法且造成醫(yī)療保障基金損失5000元以下并及時改正的可以不予處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出金額5000元以上10萬以下元的，適用輕微違法行為處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出金額10萬元以上、60萬元以下的，適用一般違法行為處罰；騙取醫(yī)療保障基金支出金額60萬元以上的，適用重大違法行為處罰。同時防止行政處罰泛濫，引起不必要的行政復(fù)議及行政訴訟。
??? 三、制定過程
??? 《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》在制定過程中書面征求了各地、州、市醫(yī)療保障局、兵團(tuán)各師、市醫(yī)療保障局的意見，并在自治區(qū)醫(yī)保局門戶網(wǎng)站公開征求意見，根據(jù)各方意見進(jìn)行了修改完善。
??? 四、附件說明
??? 《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》附有《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》，對8種類型的違法行為實(shí)施行政處罰細(xì)化了處罰的適用條件和裁量標(biāo)準(zhǔn)。
??? 五、政策實(shí)施預(yù)期成效
??? 《新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》的實(shí)施，將進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)和兵團(tuán)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法裁量尺度，保障各級醫(yī)療保障行政部門合法、合理、適當(dāng)?shù)匦惺剐姓幜P裁量權(quán)，保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益。