醫(yī)保總額預(yù)付自從實施以來，通過一套行政性的獎懲體系在各級醫(yī)院內(nèi)部進行指標(biāo)量化，從而取得了很好的總體控費的效果。但是，醫(yī)保總額預(yù)付受制于當(dāng)前體制的困境和自身運營能力的薄弱，目前仍難以應(yīng)對醫(yī)療費用過快增長的挑戰(zhàn)，急需配套政策和措施跟進，以化解當(dāng)前的控費挑戰(zhàn)。
在醫(yī)保總額預(yù)付的制度下，所有的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是大型醫(yī)療機構(gòu)，都不僅在全年花光所有的醫(yī)保額度還往往要超出一部分，情愿到年底推諉醫(yī)保病人，只接受自費病人。這種情況的出現(xiàn)是總額預(yù)付的副產(chǎn)品，也制約了總額預(yù)付在控費上的實際效果。因為，在總額預(yù)付體制下，一家醫(yī)院如果到年底還沒花光所有的醫(yī)保額度，有可能第二年就會被要求調(diào)降醫(yī)保總額，這對于大醫(yī)院來說是無論如何不能接受的，一旦接受就意味著醫(yī)院營收將出現(xiàn)下降。
因此，對于大醫(yī)院來說，不僅每年的指標(biāo)要用足，最后一個月的醫(yī)保病人的收入也可以放棄，但一定要爭取第二年的醫(yī)保總額擴容，這樣才能保證自身的增長能持續(xù)。總額預(yù)付雖然在總體上控制了醫(yī)療開支的過快增長，但無法限制大醫(yī)院的擴張，而且也造成了醫(yī)院的醫(yī)療浪費和小病大治，更使得醫(yī)療成本控制很難落實。對大醫(yī)院來說，既然要用足醫(yī)保額度，自然就不能考慮自身的成本，即使虧損也要做大營收，至于盈利根本不是其考慮的核心問題。
一方面，現(xiàn)在隨著部分中西部地區(qū)的醫(yī)保穿底，醫(yī)院推諉醫(yī)保病人的事件日益增多。另一方面，隨著藥占比和藥品加成的取消，醫(yī)院做大分母的動力越來越強，醫(yī)保開支不減反增。這對于醫(yī)保總額預(yù)付不能不說已經(jīng)形成了一定的挑戰(zhàn)。因此，要進行有效的醫(yī)療控費，醫(yī)保總額預(yù)付的配套政策勢在必行。
自從2015年以來，藥品加成取消和藥占比下降到30%以內(nèi)的硬指標(biāo)對公立醫(yī)院形成了較大的政策制約，本來能夠進行一定的醫(yī)療費用控制。但公立醫(yī)院一方面通過做大檢查等方法將醫(yī)院營收增大來規(guī)避藥占比，另一方面，通過自己在外開設(shè)零售藥店將處方流向指定藥店，從而規(guī)避政策并做大自身，這使得政策的效果大打折扣。要改變這一現(xiàn)狀，必須配以醫(yī)保的精細化管理和醫(yī)院的成本考核。
醫(yī)保的精細化管理挑戰(zhàn)已有多年，但整體實施卻面臨較大難點，主要的困境來自工具和服務(wù)能力的缺乏。工具的匱乏主要源于中國醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的實施困境。由于長期以來，中國醫(yī)療服務(wù)事實上是依靠產(chǎn)品盈利，這使得服務(wù)的價值無法被有效的認可，所有的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范都依附于產(chǎn)品之上。控費的工具就無從在服務(wù)上下手，所以只能砍藥價和控制檢查費用。但是單純的削減產(chǎn)品費用是無效的，因為醫(yī)生可以加大使用量。藥占比的配套政策雖然表面有效，但正如上文分析的，規(guī)避的方式也有好幾種，還是無法很有效的控費。
其次，服務(wù)能力的匱乏也制約了醫(yī)療控費的展開。醫(yī)保的服務(wù)能力欠缺同樣來自基于臨床路徑的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的欠缺，從理論上來看，目前正在推廣的DRGs雖然能在住院領(lǐng)域有效的進行控費，但由于醫(yī)生目前的經(jīng)濟動力依然來自產(chǎn)品而非服務(wù)，如何有效的防止醫(yī)生小病大治和推諉病人就成為了DRGs推廣過程中服務(wù)能力的考驗，如果不能有效的監(jiān)管醫(yī)療行為，DRGs的展開仍將受到很大的制約。
因此，對于控費來說，如果醫(yī)生的經(jīng)濟動力仍然來自產(chǎn)品，支付體系對其服務(wù)的價值不能提供合理的報酬，那么醫(yī)生就很難有動力去通過服務(wù)效率和價值來改變自己的行為，控費的深入也仍舊非常具有挑戰(zhàn)性。
而對于醫(yī)院的成本考核來說，無論是總額預(yù)付還是藥占比都沒有設(shè)定相關(guān)的指標(biāo)，目前在部分省市推行藥品耗材比的硬指標(biāo)可以看作是對醫(yī)院成本的一個真正的干預(yù)。但是，醫(yī)院依然可以通過做大分母的方式來對抗這一政策要求。如何讓醫(yī)院真正的去考慮自身的成本而不僅僅只關(guān)注營收是需要政策來做更多的指引的。對一個理性的機構(gòu)來說，無論是營利性機構(gòu)還是非營利性機構(gòu)，盈利是第一位的而非擴大營收，但由于公立醫(yī)院考評體系和醫(yī)院行政化的影響，醫(yī)院管理層更多的不是考慮如何經(jīng)營好一個機構(gòu)，而是鋪大攤子好有更多的話語權(quán)。因此，對醫(yī)院成本考核仍需要綜合性的政策來推動。
總體而言，醫(yī)保總額預(yù)付在控費上正面臨著較大的挑戰(zhàn)，如何有效進行控費仍需多方的推動從而帶動整體醫(yī)療服務(wù)市場的轉(zhuǎn)變。