??? 一、出臺背景
??? 為完善基本醫保門診特殊病種（以下簡稱“門特病種”）政策，促進分級診療，引導參保群眾合理就醫，根據《漳州市人民政府關于印發漳州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》（漳政綜規〔2022〕10號）、《漳州市人民政府關于印發漳州市職工基本醫療保險實施辦法的通知》（漳政綜〔2021〕107號）精神，漳州市醫保局會同市衛健委、財政局共同印發《漳州市醫療保障局 漳州市衛生健康委員會 漳州市財政局關于進一步完善我市基本醫療保險門診特殊病種政策的通知》（以下簡稱《通知》），進一步規范我市門診特殊病種定點醫療機構管理，優化門診特殊病種待遇。
??? 二、主要內容
??? （一）規范門診特殊病種定點醫療機構管理
??? 一是放開就診醫療機構數量限制。隨著就醫流動性需求日益上升及門特病種網上辦、智能辦等實際需求，門特病種就診醫療機構數量限制無法滿足當前參保人員就醫需求和經辦服務方式改革，因此調整原政策限制參保患者選擇2-3家門特病種定點醫院的規定，新政策允許門特參保患者根據本人實際自行選擇合規的定點醫療機構就診并享受醫保待遇。通過放開門特病種就診醫療機構數量限制，適應當前參保人員就醫需求和經辦服務方式改革發展，給醫保經辦人員操作和參保人員就醫提供方便、提升效益。
??? 二是調整職工醫保門診特殊病種簽約服務范圍。目前我市仍有部分定點醫療機構存在協議簽約的職工醫保與居民醫保門特病種服務范圍不一致的情況，為確保基本醫保政策統一，職工醫保和居民醫保門特病種協議簽約服務范圍保持一致（不含城鄉居民醫保單列門特病種）。通過調整職工醫保門特病種服務范圍與城鄉居民醫保保持一致，確保政策公平統一。
??? 三是明確醫療機構門診特殊病種定點申請資格。對申請我市門特定點的醫療機構資質條件進行規范，需滿足條件為：婦幼保健院或設有住院床位的醫療機構。為確保政策平穩過渡，目前已通過門診特殊病種定點的醫療機構原則上保留定點資質。明確定點申請資格，設置條件避免各類診所、門診部申請基本醫保門診特殊病種定點造成無序擴張的問題。
??? 四是規范醫療機構門診特殊病種確認要求。對我市門診特殊病種（職工醫保29個、居民醫保34個）醫院和醫師資質條件進行明確。通過對34個門特病種的確認程序重新予以明確，原政策規定得到進一步細化，對加強門特病種管理和提升參保患者門診特殊病種服務質量起積極作用。
??? （二）優化門診特殊病種待遇
??? 一是調整門特病種起付標準計算方式。原政策按參保患者登記的最高級別醫院計算起付標準，由于新政策調整放開了門特就診定點醫療機構的數量限制，因此起付標準同步進行調整。根據參保患者就診時定點醫療機構級別計算起付標準，年度內在更高級別醫療機構就診的，起付標準按就診醫療機構級別予以補足。例如：我市城鄉居民醫保參保人張三，腦卒中及后遺癥特殊病種登記在漳州市醫院（三級，起付標準800元）和新橋街道社區衛生服務中心（一級，起付標準50元）。根據原政策，即使張三全年均在新橋街道社區衛生服務中心就醫，門診特殊病種起付標準仍按所選的最高級別醫院800元計算；新政策執行后，張三首次門診就醫在新橋街道社區衛生服務中心，則起付標準僅為50元。如果張三當年度不往上級醫院就醫，則全年起付標準僅為50元。如果張三需要到上級醫院就醫，假設到漳州市人民醫院（二級，起付標準400元）就醫，則需要補足起付標準的差額部分（400元-50元），即350元。
??? 二是優化城鄉居民醫保門特病種支付比例。對城鄉居民門特病種醫保支付比例進行優化，根據市內、市外和醫療機構等級形成80%、75%、70%、65%四級梯度。優化支付比例，將進一步促進分級診療，引導參保患者規范合理診療，滿足參保群眾的就醫需求，增強門診特殊病種保障政策的獲得感。
??? 三、執行時間
??? 本通知自2025年5月1日起執行，職工醫保待遇有效期至2026年12月31日，與《漳州市職工基本醫療保險實施辦法》一致；城鄉居民醫保待遇有效期至2027年12月31日，與《漳州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》一致。如遇國家、省、市有關政策調整，以最新規定為準。
??? 聯系電話：0596-2923202
??? 聯系單位：市局基金管理和待遇保障科