??? 一、制定背景
??? 為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用管理。2024年8月，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守診療規(guī)范，主動(dòng)約束手中的“一支筆”。我局根據(jù)國(guó)家局的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，結(jié)合省情實(shí)際進(jìn)行了細(xì)化，起草制定了《實(shí)施細(xì)則》，明確了對(duì)象范圍、部門(mén)職責(zé)、登記備案、記分管理、監(jiān)督管理、修復(fù)恢復(fù)、異議申訴等內(nèi)容，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出監(jiān)管的精準(zhǔn)性，進(jìn)一步完善了醫(yī)保監(jiān)管制度體系。
??? 二、制定原則
??? 在《實(shí)施細(xì)則》制定過(guò)程中，主要把握了以下幾點(diǎn)原則：
??? 一是依法合規(guī)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》等相關(guān)規(guī)定，科學(xué)制定《實(shí)施細(xì)則》，做到有理有據(jù)、程序規(guī)范。二是客觀公正。堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，以法律、法規(guī)、規(guī)章等文件規(guī)定為準(zhǔn)繩，使用同一標(biāo)準(zhǔn)和同一尺度對(duì)醫(yī)保支付資格人員醫(yī)藥服務(wù)行為作出評(píng)判，不因人而異，確保公平公正。以制度建設(shè)為主線，全面構(gòu)建日常管理體系，促進(jìn)醫(yī)療保障基金安全、健康和可持續(xù)發(fā)展。三是突出重點(diǎn)。明確醫(yī)保行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員職責(zé)分工，形成監(jiān)管合力，構(gòu)建醫(yī)保基金“共享共治”新格局。圍繞醫(yī)保支付資格人員管理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，細(xì)化考核指標(biāo)、明確處罰措施、暢通申訴渠道，進(jìn)一步增強(qiáng)《實(shí)施細(xì)則》的針對(duì)性和可操作性。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《實(shí)施細(xì)則》共十一章六十二條。
??? 第一章?總則，主要為制定依據(jù)、適用范圍及原則。
??? 第二章?責(zé)任分工，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門(mén)，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任。
??? 第三章?協(xié)議管理，包括完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書(shū)、記分處理通知書(shū)等文書(shū)；做好記分管理、信息核查等工作；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑；健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍等。
??? 第四章?服務(wù)承諾，包括相關(guān)人員的范圍，以及作出服務(wù)承諾的內(nèi)容，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照記分規(guī)則對(duì)相關(guān)人員記分。
??? 第五章?登記備案，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫停或終止的醫(yī)保基金不予結(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時(shí)，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級(jí)醫(yī)保部門(mén)不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
??? 第六章?記分規(guī)則，相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門(mén)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個(gè)檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額進(jìn)行記分，其中欺詐騙取醫(yī)保基金的，一次記12分。
??? 第七章?管理措施，明確了對(duì)不同記分?jǐn)?shù)值情況的八種處理措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報(bào)、公開(kāi)分?jǐn)?shù)處理；累計(jì)達(dá)到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個(gè)月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達(dá)到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個(gè)月支付資格，終止3年支付資格處理。
??? 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫停或終止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫停或終止期限內(nèi)不予登記備案。
??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開(kāi)放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實(shí)時(shí)將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過(guò)大屏、公示欄等方式公開(kāi)，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉。
??? 第八章?修復(fù)恢復(fù)，明確了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等修復(fù)。同時(shí)明確了修復(fù)提出時(shí)間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時(shí)限。
??? 第九章?異議申訴，明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的救濟(jì)渠道。
??? 第十章?審核結(jié)算，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)維護(hù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過(guò)智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用。
??? 第十一章?附則。