各縣區(qū)衛(wèi)計(jì)局、合療辦，市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為了進(jìn)一步規(guī)范按病種付費(fèi)模式管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的積極性，根據(jù)中、省新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組2016年第一次會(huì)議，經(jīng)研究從7月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的108種單病種付費(fèi)、41種日間手術(shù)及門(mén)診一般康復(fù)治療項(xiàng)目。現(xiàn)將《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（2016版）印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
寶雞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
2016年6月20日
寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費(fèi)管理辦法（試行）
第一章??總 ?則
??? 第一條??為貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，積極探索建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）基金合理補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性，完善運(yùn)行機(jī)制，簡(jiǎn)化補(bǔ)償程序，保障參合群眾利益，特制定本辦法。
??? 第二條??新農(nóng)合按病種付費(fèi)是指從入院確診、檢查、治療到出院，嚴(yán)格按照臨床路徑規(guī)范管理，實(shí)行定額、限額付費(fèi)打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額、限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 第三條??新農(nóng)合按病種付費(fèi)應(yīng)遵循以下原則：
? （一）分類(lèi)管理。新農(nóng)合按病種付費(fèi)分為住院患者按病種定額付費(fèi)，門(mén)診患者日間手術(shù)及門(mén)診一般康復(fù)治療項(xiàng)目限額付費(fèi)兩種類(lèi)型，分別設(shè)置不同付費(fèi)模式。建立補(bǔ)償政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，如受醫(yī)療服務(wù)成本合理增長(zhǎng)、技術(shù)水平提升、醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整等因素造成補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不合理時(shí)，由市衛(wèi)計(jì)局根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況，及時(shí)組織新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家對(duì)按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)討論修訂。
? （二）分級(jí)實(shí)施。實(shí)行按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別設(shè)置不同的住院費(fèi)用定額和門(mén)診新農(nóng)合補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合群眾按照分級(jí)診療原則選擇性就醫(yī)，鼓勵(lì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本院所開(kāi)展的病種全部納入臨床路徑管理，制定管理路徑及診療規(guī)范，嚴(yán)格控制過(guò)度醫(yī)療，最大限度減少醫(yī)療費(fèi)用支出。
鼓勵(lì)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援等形式，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提供支持單位的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，實(shí)施上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的新農(nóng)合按病種定額付費(fèi)病種，經(jīng)本縣（區(qū)）衛(wèi)計(jì)局批準(zhǔn)后，結(jié)算時(shí)可執(zhí)行上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（以批準(zhǔn)文件為依據(jù)，文件中批準(zhǔn)的執(zhí)行時(shí)限不得超過(guò)1年）。
? （三）嚴(yán)格把關(guān)。凡參合患者入院后符合新農(nóng)合按病種定額付費(fèi)管理范圍的一律納入管理。無(wú)法納入和需要轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，出院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師在出院小結(jié)或轉(zhuǎn)診單中陳述理由，對(duì)應(yīng)納入按病種付費(fèi)管理范圍而未納入的，新農(nóng)合補(bǔ)償部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對(duì)14歲以下兒童白血病及先天性心臟病，符合省、市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種定額付費(fèi)管理范圍的無(wú)需轉(zhuǎn)診單，其出院結(jié)算可按照正常補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行按病種付費(fèi)規(guī)定，凡以單病種所屬疾病為主診斷的，都應(yīng)執(zhí)行單病種定額付費(fèi)政策，各縣區(qū)以縣區(qū)為單位按病種付費(fèi)執(zhí)行率力爭(zhēng)達(dá)到20%以上，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種執(zhí)行單病種付費(fèi)率不得低于60%。要充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)專家組的技術(shù)力量，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)按病種付費(fèi)工作的指導(dǎo)和管理。對(duì)診斷為單病種的，如出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥需按照非單病種執(zhí)行的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)履行報(bào)批手續(xù)，并告知患者。
? （四）積極推進(jìn)。各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善并認(rèn)真組織實(shí)施新農(nóng)合住院按病種定額付費(fèi)制度。全市新農(nóng)合按病種定額付費(fèi)執(zhí)行率不低于全市新農(nóng)合住院總?cè)舜蔚?0%；二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合按病種定額付費(fèi)病種數(shù)量不得少于100種。“十三五”期間，全市執(zhí)行新農(nóng)合按病種定額付費(fèi)病種數(shù)量力爭(zhēng)達(dá)到150種，執(zhí)行率力爭(zhēng)不低于全市新農(nóng)合住院總?cè)舜蔚?0%。
??? 第四條??本辦法適用于全市范圍內(nèi)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待條件成熟時(shí)再作規(guī)定。
第二章 ?住院治療
??? 第五條??住院治療按病種定額付費(fèi)暫按108種執(zhí)行（見(jiàn)附表1）。其中，轉(zhuǎn)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療的14歲以下兒童白血病和先天性心臟病執(zhí)行省級(jí)規(guī)定的政策。
??? 第六條??住院治療按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，住院總費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合補(bǔ)助定額標(biāo)準(zhǔn)均不含骨科材料、補(bǔ)片和眼科人工晶體費(fèi)用。參合患者單次住院期間，骨科材料、補(bǔ)片由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情與患者或家屬協(xié)商使用，新農(nóng)合限額補(bǔ)助2000元，超過(guò)2000元的由患者自付，低于2000元的按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)助。眼科人工晶體（單側(cè)，雙側(cè)另計(jì)）費(fèi)用累計(jì)在1000元以內(nèi)的（含1000元）全部納入補(bǔ)償；1000元以上累計(jì)費(fèi)用的60%納入按比例補(bǔ)償，其余由患者自付。
??? 第七條??住院治療按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不含臨床需要的輸血費(fèi)用，患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費(fèi)用統(tǒng)一按75%進(jìn)行補(bǔ)償。
??? 第八條??患者實(shí)際住院費(fèi)用超出單病種住院費(fèi)用定額時(shí)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；實(shí)際住院費(fèi)用低于單病種住院費(fèi)用定額但高于患者自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不變，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付補(bǔ)助定額標(biāo)準(zhǔn)不變；實(shí)際住院費(fèi)用低于患者自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按非單病種進(jìn)行補(bǔ)償。
??? 第九條???鼓勵(lì)二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按照分級(jí)診療制度做好轉(zhuǎn)診及住院按病種定額付費(fèi)治療指導(dǎo)，在考核住院按病種定額付費(fèi)執(zhí)行率時(shí)，可一并計(jì)入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種定額付費(fèi)執(zhí)行數(shù)。
第三章 ?日間手術(shù)及門(mén)診一般康復(fù)治療
??? 第十條??設(shè)置日間手術(shù)及門(mén)診一般康復(fù)治療項(xiàng)目限額付費(fèi)，暫按41種執(zhí)行（見(jiàn)附表2）。日間手術(shù)及門(mén)診一般康復(fù)治療項(xiàng)目限額付費(fèi)門(mén)診治療，不設(shè)置起付線，不限定診次療程門(mén)診費(fèi)用支出總額，按照病種分別設(shè)定診次療程新農(nóng)合補(bǔ)償限額標(biāo)準(zhǔn)，患者在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，新農(nóng)合補(bǔ)償限額一致，實(shí)行差異化補(bǔ)償。縣（區(qū)）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90%補(bǔ)償、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按80%補(bǔ)償；市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按75%補(bǔ)償、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按70%補(bǔ)償。補(bǔ)償范圍限在市域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
??? 第十一條??門(mén)診新農(nóng)合補(bǔ)助定額標(biāo)準(zhǔn)不含眼科人工晶體補(bǔ)助限額標(biāo)準(zhǔn)。眼科人工晶體（單側(cè)，雙側(cè)另計(jì)）費(fèi)用累計(jì)在1000元以內(nèi)的（含1000元）全部納入按比例補(bǔ)償；1000元以上的累計(jì)費(fèi)用的60%納入按比例補(bǔ)償，其余由患者自付。
??? 第十二條??各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在完善信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，實(shí)施日間手術(shù)及門(mén)診一般康復(fù)治療項(xiàng)目限額付費(fèi)，且必須在完成門(mén)診電子病歷后方可進(jìn)行補(bǔ)償。在考核普通疾病住院按病種付費(fèi)執(zhí)行率時(shí)，實(shí)施普通疾病門(mén)診按病種限額付費(fèi)的例次，可一并計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通疾病住院按病種付費(fèi)執(zhí)行數(shù)。
第四章 ?監(jiān)督管理
??? 第十三條??市衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施新農(nóng)合住院按病種定額付費(fèi)工作的管理和監(jiān)督，定期進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評(píng)估和通報(bào)；市、縣（區(qū)）衛(wèi)計(jì)局指導(dǎo)各縣區(qū)合療辦負(fù)責(zé)制定本縣（區(qū)）《新農(nóng)合住院按病種定額付費(fèi)管理實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施新農(nóng)合按病種定額付費(fèi)工作的管理、監(jiān)督，定期進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評(píng)估。
??? 第十四條??全市各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本辦法。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合住院按病種定額付費(fèi)目錄，嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范和相關(guān)政策要求，分別制定臨床路徑執(zhí)行方案，并報(bào)市衛(wèi)計(jì)局體改合療科備案。縣（區(qū)）衛(wèi)計(jì)局應(yīng)指導(dǎo)縣（級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合設(shè)定的住院按病種定額付費(fèi)目錄，嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范和相關(guān)政策要求，分別制定臨床路徑執(zhí)行方案，并抓好落實(shí)。
??? 第十五條??各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)住院按病種定額付費(fèi)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，確保醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)防升級(jí)診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費(fèi)用等違規(guī)擴(kuò)大診療服務(wù)的行為，堵塞基金流失漏洞。嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過(guò)門(mén)診取藥、門(mén)診檢查、外購(gòu)處方、分解名目、院前自費(fèi)輔助檢查等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)；嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者“未愈出院”；嚴(yán)禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加新農(nóng)合基金支出。
??? 第十六條??各縣（區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂住院按病種付費(fèi)管理協(xié)議，明確獎(jiǎng)懲措施及要求，實(shí)行協(xié)議管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種執(zhí)行單病種付費(fèi)率不得低于60%，每低于標(biāo)準(zhǔn)要求1個(gè)百分點(diǎn)，其年度新農(nóng)合補(bǔ)償基金在補(bǔ)償總額的基礎(chǔ)上至少降低0.1個(gè)百分點(diǎn)。
??? 第十七條??新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將住院按病種定額付費(fèi)執(zhí)行情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核，并與基金撥付掛鉤。對(duì)于執(zhí)行不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要限期整改，反復(fù)督查要求，其執(zhí)行率始終不達(dá)標(biāo)的，應(yīng)按照協(xié)議約定降低基金預(yù)付、撥付比例，違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的可暫停或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
??? 第十八條??各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種定額付費(fèi)管理應(yīng)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，做到讓患者知情同意。凡第一診斷符合按病種付費(fèi)定額管理的住院患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須納入住院按病種定額付費(fèi)管理范圍，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。若在治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費(fèi)管理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦要明確告知患者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)的病種名稱、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項(xiàng)目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄及價(jià)格和患者獲得補(bǔ)償?shù)那闆r等信息公開(kāi)公示。各縣（區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)執(zhí)行情況及相關(guān)指標(biāo)向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。
??? 第十九條??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善績(jī)效考核制度，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標(biāo)，建立激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，更新服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量。
第六章 ?附 ?則
??? 第二十條??本辦法將根據(jù)國(guó)家、省、市新農(nóng)合相關(guān)政策調(diào)整要求和新農(nóng)合基金運(yùn)行情況，適時(shí)修訂。
??? 第二十一條?本辦法從2016年7月1日起實(shí)施，由市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局負(fù)責(zé)解釋。 ???
???