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國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、新生兒肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
符合新生兒感染性肺炎診斷（ICD-10: P23.901）且無其他嚴(yán)重疾患的新生兒。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）》、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）》。
1.病史：肺炎感染的前驅(qū)病史，包括流涕、咳嗽、發(fā)熱或體溫不升、吃奶差等。
2.以出現(xiàn)癥狀早晚將新生兒感染性肺炎分為早發(fā)性（生后7天內(nèi)）及晚發(fā)性（出生7天后），臨床癥狀表現(xiàn)不典型，可有吃奶差，吐奶、嗆奶、也可表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺、呼吸困難等。肺部體檢可發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音低、可有干濕羅音。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)及呼吸道病原檢測等。
4.肺部X線變化：肺炎的X線表現(xiàn)。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合新生兒感染性肺炎診斷（ICD-10: P23.901）且無其他嚴(yán)重疾患的新生兒。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
平均7-14天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、呼吸道病原檢測；
（2）定期監(jiān)測血?dú)夥治觥⒀㈦娊赓|(zhì)、血糖，監(jiān)測頻率隨胎齡、病情嚴(yán)重性而定；
（3）胸部X線片，并復(fù)查；
（4）心臟超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
1)???? 可能需要反復(fù)檢查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、TORCH檢查。
2)???? 如伴隨全身感染時(shí)需做尿培養(yǎng)、腰穿以排除其他部位感染。
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）》、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）》。
1.???? 抗感染治療：診斷明確后盡早給藥，在未明確病原以前，可經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。如為晚發(fā)感染性肺炎，則注意區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染。
2.???? 呼吸支持
(1)?? 鼻導(dǎo)管給氧：改善低氧血癥
(2)?? CPAP：盡早應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的使用。
(3)?? 機(jī)械通氣：嚴(yán)重肺炎患兒、用CPAP仍不能糾正低氧血癥等，使用機(jī)械通氣治療。
3.???? 持續(xù)監(jiān)測脈氧、定期檢測血?dú)猓皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或CPAP的給氧濃度，監(jiān)測其他生命體征。
4.???? 心超檢查，了解心功能，排除結(jié)構(gòu)性心臟病。
5.???? 定期復(fù)查胸片，了解肺部病變的動態(tài)變化，以及是否出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。
6.???? 營養(yǎng)、液體療法和支持療法：盡早開始腸外營養(yǎng)支持直至足量胃腸喂養(yǎng)；如無禁忌癥應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)；糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；限制液體入量避免肺水腫。
7.???? 并發(fā)癥治療：包含肺動脈高壓（PPHN）、肺不張、氣胸、心衰等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
早期預(yù)防性使用抗生素：鑒于新生兒感染性肺炎常常是敗血癥的一部分，來勢兇猛、病情進(jìn)展快，建議立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，待病原學(xué)明確后再進(jìn)行調(diào)整，療程一般7-14天。如合并腦膜炎者適當(dāng)延長療程。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病情穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，不需要呼吸支持，血?dú)夥治黾靶夭縓線片好轉(zhuǎn)或正常。
2.體溫正常，足量經(jīng)口喂養(yǎng)。
3.無需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進(jìn)展，需根據(jù)病情調(diào)整治療方案，使醫(yī)療費(fèi)用增加。
2.伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，如心臟超聲排除先天性心臟病等，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加醫(yī)療費(fèi)用。
二、新生兒肺炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷新生兒感染性肺炎（ICD-10: P23.901）
患者姓名? ???????????性別??? 年齡??????? 門診號? ???????住院號?????????
住院日期? ?????年? 月? 日?? 出院日期? ????年? 月?? 日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天
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時(shí)間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??病情初步評估及告知
□??家屬談話，簽署用氧、機(jī)械通氣知情同意書
□??根據(jù)呼吸情況、血?dú)夥治黾靶仄淖儯x擇呼吸支持方法及抗生素
□??如患兒病情重，應(yīng)盡快給予呼吸支持，及時(shí)通知上級醫(yī)師
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□??上級醫(yī)師查房
□??根據(jù)患兒呼吸情況、血?dú)夥治黾靶夭縓線片情況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)
□??注意防治并發(fā)癥，如病情重，缺氧明顯，需要考慮氣道畸形及先天性心臟病等
□??根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案
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□??上級醫(yī)生查房
□??新生兒肺炎的并發(fā)癥等
□??注意合并癥情況
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??根據(jù)需要選擇暖箱或輻射搶救臺
□??根據(jù)呼吸情況，選擇呼吸支持方法
□??心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測
□??合理喂養(yǎng)
□??抗生素使用
□??霧化、理療
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□??血?dú)夥治?
□??血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)
□??血糖、C-反應(yīng)蛋白
□??胸部X線片
□??其他：糾酸、靜脈營養(yǎng)
?
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測
□??營養(yǎng)支持治療
□??合理喂養(yǎng)
□??抗生素
□??霧化、理療
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血?dú)夥治?
□??胸部X線片
□??監(jiān)測血糖
□??監(jiān)測心電圖、心臟超聲
□??查血常規(guī)、生化電解質(zhì)
□??調(diào)整用氧或呼吸機(jī)參數(shù)
?
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??心電血氧監(jiān)護(hù)
□??調(diào)整用氧或呼吸機(jī)參數(shù)
□??合理喂養(yǎng)
□??抗生素
□??霧化、理療
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查血?dú)夥治?
□??復(fù)查痰培養(yǎng)
□??根據(jù)病情復(fù)查：生化電解質(zhì)、肝腎功能
?
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護(hù)理工作
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□??入院宣教
□??氣道護(hù)理：注意無菌操作
□??注意出入量情況
□??注意血氧飽和度變化
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□??氣道護(hù)理：氣道分泌物
□??注意黃疸變化情況
□??注意血氧飽和度變化、循環(huán)情況
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□??氣道護(hù)理：注意氣道分泌物，無菌操作
□??注意喂養(yǎng)情況
□??注意血氧飽和度變化
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變異
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時(shí)間
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住院第4-13天
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住院14天
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診
療
工
作
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□??根據(jù)呼吸情況、血?dú)夥治觥⑿夭縓線片，調(diào)整呼吸支持方法
□??排查肺炎各種并發(fā)癥
□??增加營養(yǎng)供給，密切觀察體重等發(fā)育指標(biāo)增長
□??抗生素
□??霧化理療
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□ 上級醫(yī)師查房，同意其出院
□ 完成出院小結(jié)
□??出院宣教
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??心電監(jiān)護(hù)
□??呼吸道管理
□??根據(jù)患兒情況逐步增加奶量
□??根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果調(diào)整抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??呼吸支持
□??呼吸監(jiān)測
□??補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)
□??監(jiān)測膽紅素水平、血糖、CRP
□??完善感染相關(guān)檢查、痰培養(yǎng)
□??定期復(fù)查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂（每周1次）
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 通知出院
□ 出院帶藥
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護(hù)理工作
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□??定期量體重、頭圍、身長
□??注意呼吸情況吃奶情況
□??氣道護(hù)理，注意氣道分泌物
□??注意患兒生命體征
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□ 出院宣教
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變異
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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