國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、妊娠期高血壓疾病（剖宮產(chǎn)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為妊娠期高血壓疾病（ICD）
入院后監(jiān)測(cè)血壓評(píng)估病情，適時(shí)終止妊娠
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學(xué)》（豐有吉主審，人民衛(wèi)生出版社）
1．病史：妊娠前是否有高血壓、腎病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓性疾病病史，妊娠期高血壓家族史；
2.癥狀：此次妊娠高血壓、蛋白尿、頭痛、視力模糊、上腹部疼痛、少尿、抽搐等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度；
3.體征：水腫程度、體重變化情況、胎動(dòng)情況；
4.輔助檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢測(cè)：肝腎功能、電解質(zhì)，24小時(shí)尿蛋白定量、監(jiān)測(cè)尿量及眼底，超聲胸腹水。胎兒特殊檢查：超聲、臍動(dòng)脈血流、電子胎心監(jiān)護(hù)；
（三）治療方案的選擇和依據(jù)。
根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）
1.妊娠期高血壓疾病診斷明確；
2.有入院指征；
3.征得患者和家屬的同意。
（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD妊娠期高血壓疾病編碼；
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院評(píng)估1-3 天，必須的檢查項(xiàng)目。
1.所必須的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、血脂、D二聚體、24小時(shí)尿蛋白定量；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。
2.根據(jù)病情需要而定：頭顱CT或MRI檢查、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖、X線胸片等。
（七）降壓藥物選擇及MgSO4的使用時(shí)機(jī)。
1.根據(jù)八年制第三版《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）藥物使用方法；
（八）終止妊娠及期待治療為入院第 2-4天。
1.嚴(yán)格把握終止妊娠指證。
2.期待治療
3.正確使用降壓藥物。
4.合理并有指證的使用MgSO4。
（九）再次評(píng)估病情進(jìn)展。
期待治療7天后再次評(píng)估病情進(jìn)展，如為重度子癇前期，需治療3天后再次評(píng)估病情進(jìn)展。
1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)及凝血功能、肝腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流；
2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重、24h尿量、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等自覺(jué)癥狀。
3.調(diào)整降壓藥物劑量，血壓不低于130/80mmHg。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)
1.病人一般情況良好，胎兒已分娩，胎盤及胎膜完整。
2.產(chǎn)后血壓平穩(wěn)在正常范圍內(nèi)。
3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）有無(wú)變異及原因分析。
1.因妊娠其他并發(fā)癥或合并癥終止妊娠者。
2.產(chǎn)后后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
3.其他特殊情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
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二、妊娠期高血壓疾病（剖宮產(chǎn)）臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為妊娠期高血壓疾病（ICD）
終止妊娠或期待治療（ICD）
患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤12天
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時(shí)間
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住院第1-3天
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住院第1-3天
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住院第1-3天
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問(wèn)病史、體格檢查
□ 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單
□ 完成首次病程記錄
□ 完成入院記錄
□ 完成初步診斷
□ 向孕婦及家屬交代病情
□???????入院告知書
□???????入院患者評(píng)估表
□???????病重or病危？
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□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查
□上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄
□待產(chǎn)注意事項(xiàng)及處理
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□三級(jí)醫(yī)師查房
□向孕婦家屬交待病情
□期待治療
□?????? ??終止妊娠、時(shí)間及方式
□?????? ??簽署輸血知情同意書
□?????? ??簽署手術(shù)知情同意書
□?????? ??完成麻醉科“麻醉知情同意書”
□?????? ??完成術(shù)前準(zhǔn)備
□?????? ??向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??產(chǎn)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)
□??飲食
□??患者既往基礎(chǔ)用藥
□??自數(shù)胎動(dòng)
□??監(jiān)測(cè)胎心q4h
□??電子胎心監(jiān)護(hù)q1-2/d
□??監(jiān)測(cè)血壓q8h
□??監(jiān)測(cè)體重qd
□??必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血、尿常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、D二聚體、BNP、感染性疾病篩查
□??24h尿量、24h動(dòng)態(tài)血壓、24h尿蛋白定量、胎兒超聲及臍動(dòng)脈血流、胸腹水超聲、心電圖、眼底、
?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理
□一級(jí)護(hù)理???
□飲食
□監(jiān)測(cè)血壓
□?????? ??監(jiān)測(cè)體重
□?????? ??監(jiān)測(cè)胎心
□?????? ??降壓藥物
?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理
□一級(jí)護(hù)理???
□飲食
□監(jiān)測(cè)血壓
□?????? ??監(jiān)測(cè)體重
□?????? ??監(jiān)測(cè)胎心
□?????? ??調(diào)整降壓藥物
臨床醫(yī)囑
□?????? ??剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備
□?????? ??明晨禁食水
□?????? ??明晨留置導(dǎo)尿
□?????? ??常規(guī)備皮
□?????? ??抗菌藥物皮試
□?????? ??備血、配血
□?????? ??必要時(shí)MgSO4解痙
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□按入院流程做入院介紹
□入院評(píng)估
□進(jìn)行入院健康宣教
□?????? ??尿液收集方法
?
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□?????? ??宣教
□?????? ??監(jiān)測(cè)血壓、胎心及體重
□?????? ??監(jiān)測(cè)尿量
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□?????? ??宣教
□?????? ??監(jiān)測(cè)血壓、胎心及體重
□?????? ??監(jiān)測(cè)尿量
□?????? ??術(shù)前患者準(zhǔn)備
□?????? ??術(shù)前心理護(hù)理
□?????? ??提醒孕婦明晨禁食水
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病情
變異
記錄
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）
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住院第3-5日（術(shù)后第1日）
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住院第4-6日（術(shù)后第2日）
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主要診療工作
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□?????? ??完成手術(shù)治療
□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄
□完成術(shù)后病程記錄
□術(shù)后查房
□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)
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□醫(yī)師查房及病程記錄
□尿常規(guī)及電解質(zhì)
□抗菌藥物治療、預(yù)防感染
□切口換藥
□?????? ??兒科醫(yī)師查房
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□醫(yī)師查房及病程記錄
□必要時(shí)切口換藥
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??再次評(píng)估患者病情進(jìn)展
□??禁食水12h后流食
□??一級(jí)護(hù)理
□??會(huì)陰護(hù)理
□? ??觀察宮底及陰道出血情況
□??記錄尿量
□??抗菌藥物
□??必要時(shí)使用降壓藥物
□??乳房護(hù)理
□??剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：
□??新生兒撫觸1/日
□??新生兒油浴1/日
□??臍部護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）
□??補(bǔ)液、維持水電平衡
□??宮縮藥物
□? ??必要時(shí)MgSO4解痙
□??酌情使用止吐、止痛藥物
□??血常規(guī)、凝血常規(guī)、必要時(shí)肝腎功能
□??24小時(shí)尿蛋白定量
□??新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗
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長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□Ⅰ級(jí)護(hù)理
□排氣后半流食
□?????? ??觀察宮底及陰道出血情況
□?????? ??乳房護(hù)理
□會(huì)陰護(hù)理
□?????? ??監(jiān)測(cè)血壓q6h
□?????? ??調(diào)整降壓藥物
□??剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：
□??新生兒撫觸1/日
□??新生兒油浴1/日
□??臍部護(hù)理
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臨時(shí)醫(yī)囑:
□撥除留置導(dǎo)尿管
□?????? ??必要時(shí)MgSO4解痙
?
?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ⅠⅠ級(jí)護(hù)理
□普食
□?????? ??監(jiān)測(cè)血壓q6h
□?????? ??調(diào)整降壓藥物
□會(huì)陰護(hù)理
□必要時(shí)補(bǔ)液
臨時(shí)醫(yī)囑:
?
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□囑患者術(shù)晨禁食水
□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況
□按醫(yī)囑進(jìn)行治療
□隨時(shí)觀察患者情況
□術(shù)后6小時(shí)翻身
□手術(shù)后心理與生活護(hù)理
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視
□?????? ??幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮
□?????? ??術(shù)后護(hù)理及生活護(hù)理
□?????? ??健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)
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□觀察陰道流血情況并記錄
□會(huì)陰擦洗保持外陰清潔
□取半臥位并告知患者半臥位的好處
□術(shù)后健康教育
□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□協(xié)助患者生活護(hù)理
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視
□?????? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
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□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)
□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視
□?????? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
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病情
變異
記錄
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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住院第5-7日（術(shù)后第3日）
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住院第9-11日（術(shù)后7日）
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主
要
診
療
工
作
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□醫(yī)師查房
□?????? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染
□?????? ??完成日常查房錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄
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?
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□??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院
□??完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等
向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□Ⅱ-Ⅲ級(jí)護(hù)理
□普食
□?????? ??會(huì)陰護(hù)理
□監(jiān)測(cè)血壓q8h
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出院醫(yī)囑：
□??酌情出院帶藥
□???????? ??監(jiān)測(cè)血壓
□???????? ??產(chǎn)后42天回院婦檢
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□術(shù)后心理指導(dǎo)
□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視
□?????? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□?????? ??新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)取足跟血篩查或聽力篩查
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□??指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)
□??出院宣教
指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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白班
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小夜班
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大夜班
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白班
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小夜班
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大夜班
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醫(yī)師
簽名
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