國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心肌炎臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為心肌炎（ICD-10：I51.403）。
（二）診斷依據。
根據《內科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社），1999年全國心肌炎心肌病專題研討會提出的成人急性心肌炎診斷參考標準,以及《2013ESC：心肌炎的病因、診斷、管理和治療立場聲明》
1. 臨床表現：
(1) 急性胸痛，心包炎，或心肌缺血類似表現；
(2)發(fā)病前1-3周有上呼吸道、消化道等前驅感染癥狀；
(3) 3個月內新發(fā)或加重的：靜息或運動時呼吸困難，和/或乏力，伴或不伴心衰表現；
? (4) 亞急性/慢性(>3月)或加重的：靜息或運動時呼吸困難，和/或乏力，伴或不伴心衰表現；
? (5) 心悸，和/或不能解釋的心律失常癥狀(或暈厥)，和/或“流產的”心臟性猝死，不能解釋的心源性休克。
2. 輔助檢查：
(1) ECG/Holter：
新發(fā)的異常心電圖和Holter：I度-III度房室傳導阻滯，束支阻滯，ST/T改變，竇性停搏，室速/室顫和心臟停搏，房顫，R波遞增不良，室內傳導阻滯，異常Q波，低電壓，頻發(fā)早搏，室上性心動過速。
(2) 心肌損傷標記物
TnI/TnT升高
(3) 心臟影像學顯示心臟結構和功能異常(超聲/CMR/血管造影)
新發(fā)的，不能解釋的左室或右室結構和功能異常；局灶性室壁運動異?；蚴湛s功能異?；蚴鎻埞δ墚惓＃榛虿话樾氖覕U張、室壁增厚、心包積液、附壁血栓。
(4) 具有心臟核磁的典型表現
心肌水腫和/或典型的心肌炎延遲性增強表現。
滿足以下條件可診斷為臨床可疑心肌炎：有≥1的臨床表現和≥1個的輔助檢查陽性，且(1)無冠脈造影證實的冠心病(冠脈狹窄≥50%);(2)或既往有其他心血管病或其他心血管病可解釋目前的癥狀（如:瓣膜病，先天性心臟病，甲亢）。如患者滿足的診斷標準越多，越傾向于心肌炎的診斷
如果患者沒有臨床表現，僅符合≥2的輔助檢查結果陽性也應考慮可疑心肌炎。
建議所有臨床懷疑心肌炎的患者行冠脈造影和心內膜心肌活檢。
（三）治療方案的選擇。
根據《內科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.應臥床休息，進食富含維生素及蛋白質的食物。
2.對癥支持治療。
3. 積極治療心衰、心律失常等。
4. 免疫調節(jié)治療，必要時可考慮使用抗病毒、靜脈用IVIG等藥物。
5．非藥物治療：臨時起搏器、體外膜肺氧合治療（ECMO）、心室輔助裝置。
（四）標準住院日為14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I51.403心肌炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院后第1-2天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）C反應蛋白（CRP）、ASO、紅細胞沉降率；
（3）肝腎功能、電解質；
（4）心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測；
（5）病毒IgM檢測：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；流感病毒；肝炎病毒及HIV等；
（6）血氣分析；
（7）心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查、Holter動態(tài)心電圖。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：病原學指標、免疫學指標、心臟核磁、心內膜活檢等。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.減輕心臟負荷和改善心功能藥物：利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等。
2.抗氧化劑：根據病情可考慮使用大劑量維生素C靜脈注射。
3.抗病毒治療：可考慮使用黃芪、干擾素等，不作常規(guī)用藥。
4.抗心律失常藥物：如有頻發(fā)期前收縮或快速性心律失?？刹捎谩?
5.免疫抑制劑：出現房室傳導阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自身免疫的情況下可謹慎使用糖皮質激素，如有抗心肌相關抗體陽性，可慎重使用免疫抑制劑
6.供給能量藥物：根據病情可考慮選用輔酶Q10、肌酸磷酸鈉、左卡尼汀等。
（八）必須復查的檢查項目。
1.血常規(guī)、CK–MB和心肌肌鈣蛋白；
2.心電圖、超聲心動圖、Holter動態(tài)心電圖。
（九）出院標準。
1.臨床癥狀好轉。
2.心律失?？刂?。
3.心功能不全恢復。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。
（十）變異及原因分析。
1.存在使心肌炎進一步加重的其他疾病，需要處理干預。
2.入院時已發(fā)生心源性休克、嚴重心律失常者，需積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情、導致住院時間延長，增加住院費用的原因，必要時轉入重癥監(jiān)護病房等。
二、心肌炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為心肌炎（ICD-10：I51.403）。
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14–21天
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第1天?? ? ? ? ? ? ? ?
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主要?? ? ? ? ? ? ? ?
診療?? ? ? ? ? ? ? ?
工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□詢問病史及體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□制定初步診療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□如病情重，應及時請示上級醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
□病情告知?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□飲食：限液限鈉?? ? ? ? ? ? ? ?
□病重者予心電、血壓監(jiān)護，必要時吸氧?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗感染藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□大劑量維生素C靜脈注射?? ? ? ? ? ? ? ?
□營養(yǎng)心肌藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□改善心功能藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□血、尿、大便常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□血CRP、血沉、肝腎功能、電解質、血CK-MB、肌鈣蛋白?? ? ? ? ? ? ? ?
□血氣分析?? ? ? ? ? ? ? ?
□病毒抗體檢測?? ? ? ? ? ? ? ?
□胸片，心電圖，超聲心動圖，24小時心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□心臟核磁（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□免疫學指標（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□對癥藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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主要?? ? ? ? ? ? ? ?
護理?? ? ? ? ? ? ? ?
工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□入院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□入院護理評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床休息，定時測量體溫、心率、血壓、心律?? ? ? ? ? ? ? ?
□嚴格記錄出入液量?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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病情?? ? ? ? ? ? ? ?
變異?? ? ? ? ? ? ? ?
記錄?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
1.?? ? ? ? ? ? ? ?
2.?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第2–7天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第8–13天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第14天?? ? ? ? ? ? ? ?
（出院日）?? ? ? ? ? ? ? ?
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主?? ? ? ? ? ? ? ?
要?? ? ? ? ? ? ? ?
診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□上級醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□整理送檢項目報告，有異常者應當及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處置?? ? ? ? ? ? ? ?
□注意防治并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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□上級醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□根據結果調整治療藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
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□上級醫(yī)師查房，同意其出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成出院小結?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院宣教：向患者家屬交代出院注意事項，如隨訪項目、間隔時間、觀察項目等?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□病重者予心電監(jiān)護，吸氧?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗感染藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□大劑量維生素C靜脈注射?? ? ? ? ? ? ? ?
□營養(yǎng)心肌治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□改善心功能藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□必要時復查血氣分析?? ? ? ? ? ? ? ?
□必要時復查心電圖、超聲心動圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□對癥處理?? ? ? ? ? ? ? ?
□其他醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗感染藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□營養(yǎng)心肌治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□改善心功能藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□復查血常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□復查CK-MB和肌鈣蛋白?? ? ? ? ? ? ? ?
□復查心電圖、超聲心動圖、胸片、Holter動態(tài)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□其他醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院帶藥?? ? ? ? ? ? ? ?
□門診隨診?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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主要?? ? ? ? ? ? ? ?
護理?? ? ? ? ? ? ? ?
工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□每日護理評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□定時測量體溫、心率、血壓?? ? ? ? ? ? ? ?
□嚴格記錄出入液量?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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□護理評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□出院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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病情?? ? ? ? ? ? ? ?
變異?? ? ? ? ? ? ? ?
記錄?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
1.?? ? ? ? ? ? ? ?
2.?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
1.?? ? ? ? ? ? ? ?
2.?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
1.?? ? ? ? ? ? ? ?
2.?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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