國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
??為進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規范診療行為，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨床路徑管理工作，委托中華醫學會組織專家制（修）訂了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
?國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
(2017年縣醫院適用版)
一、橈骨遠端骨折臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為橈骨遠端骨折（ICD-10:S52.501，S63.004）
橈骨干骨折（ICD-10:S52.301）
行橈骨鋼板內固定術（ICD-9-CM-3：78.53005）。
（二）診斷依據。
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫學專用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：外傷史。
2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常活動。
3.輔助檢查：X線檢查發現橈骨骨折。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。
1.年齡在16歲以上。
2.傷前生活質量及活動水平。
3.全身狀況允許手術。
4.首選鋼板螺釘內固定，也可根據具體情況選擇其他治療方式。
（四）標準住院日為≤16天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.501，S63.004橈骨骨折疾病編碼。??????
2.外傷引起的單純性、新鮮橈骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和損傷。
5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）≤7天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、血型、尿常規+鏡檢；
（2）電解質檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）骨科X線檢查。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
（八）手術日為入院第1-7天。
1.麻醉方式：臂叢神經阻滯或/和全麻。
2.手術方式：橈骨切開復位內固定術。
3.手術內固定物：鋼板螺釘或外固定架（開放骨折可考慮）。
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。
5.輸血：視術中具體情況而定。
（九）術后住院恢復6-9天。
1.必須復查的項目：血常規、X光檢查。
2.可選擇的檢查項目：電解質、肝腎功能、CT。
3.術后用藥：
（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
（2）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時營養神經等。
4.保護下功能鍛煉。
（十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗檢查無明顯異常。
2.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無感染征象。
3.術后X線片證實復位固定滿意。
4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.并發癥：本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血，血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環破壞較重，術后易出現骨折延遲愈合、不愈合等。
2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。
3.內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物。
4.開放性骨折不進入本路徑。
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二、橈骨骨折臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為橈骨骨折，行橈骨鋼板內固定術（ICD-9-CM-3：78.53005）
患者姓名：?????????? 性別：??? 年齡：??? 住院號：????? 門診號：??????
住院日期：?? 年? 月? 日?? 出院日期：?? 年? 月? 日??? 標準住院日 ≤16天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-6天
（術前日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??上級醫師查房
□??初步的診斷和治療方案
□??完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫
□??開檢查檢驗單
□??完成必要的相關科室會診
□? ??行患肢牽引或制動或制動
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□??上級醫師查房與手術前評估
□??確定診斷和手術方案
□??完成上級醫師查房記錄
□??完善術前檢查項目
□??收集檢查檢驗結果并評估病情
□??請相關科室會診
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□? ??上級醫師查房，術前評估和決定手術方案
□? ??完成上級醫師查房記錄等
□? ??向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書
□? ??麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書
□? ??完成各項術前準備
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□??骨科常規護理
□??二級護理
□??飲食
□??患肢牽引、制動
臨時醫囑：
□??血常規、血型、尿常規
□??凝血功能
□??電解質、肝腎功能
□??傳染性疾病篩查
□??胸部X線平片、心電圖
□??根據病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析
□??腕關節正側位（包括鄰近關節）
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長期醫囑：
□? ??骨科護理常規
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??患者既往內科基礎疾病用藥
臨時醫囑：
□? ??根據會診科室要求安排檢查和化驗單
□? ??鎮痛等對癥處理
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長期醫囑：同前
臨時醫囑：
□? ??術前醫囑
□? ??明日在臂叢神經阻滯或全麻下行橈骨遠端骨折內固定術
□? ??術前禁食水
□? ??術前用抗菌藥物皮試
□? ??術前留置導尿管（全麻）
□? ??術區備皮
□??其他特殊醫囑
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主要
護理
工作
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□??入院介紹
□??入院護理評估
□? ??觀察患肢牽引、制動情況及護理
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??防止皮膚壓瘡護理
□??心理和生活護理
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□? ??做好備皮等術前準備
□? ??提醒患者術前禁食水
□??術前心理護理
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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?
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時間
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住院第7天
（手術日）
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住院第8天
（術后第1日）
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住院第9天
（術后第2日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??手術
□? ??向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項
□? ??術者完成手術記錄
□? ??完成術后病程
□? ??上級醫師查房
□? ??麻醉醫師查房
□? ??觀察有無術后并發癥并做相應處理
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□? ??上級醫師查房
□? ??完成常規病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理
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□? ??上級醫師查房
□? ??完成病程記錄
□? ??拔除引流管，傷口換藥
□??指導患者功能鍛煉
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫囑
臨時醫囑：
□? ??今日在臂叢神經阻滯和/或全麻下行橈骨骨折內固定術
□? ??心電監護、吸氧（根據病情需要）
□? ??補液
□? ??胃粘膜保護劑（酌情）
□? ??止吐、止痛、消腫等對癥處理
□? ??急查血常規
□??輸血（根據病情需要）
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫囑
臨時醫囑：
□? ??復查血常規（酌情）
□? ??輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）
□? ??換藥
□??鎮痛、消腫等對癥處理（酌情）
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫囑
臨時醫囑：
□? ??復查血常規（必要時）
□? ??輸血及或補晶體、膠體液（必要時）
□? ??換藥，拔引流管
□? ??止痛、消腫等對癥處理
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主要護理工作
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□? ??觀察患者病情變化并及時報告醫師
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導術后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導術后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術后心理與生活護理
□??指導術后患者功能鍛煉
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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?
?
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時間
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住院第10天
（術后第3日）
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住院第11天
（術后第4日）
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住院第12-16天
（術后第5-9日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級醫師查房
□? ??住院醫師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導患者功能鍛煉
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□? ??上級醫師查房
□? ??住院醫師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導患者功能鍛煉
□? ??攝患側尺橈骨全長正側位片
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□? ??上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□? ??完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷
□? ??向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等
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重
?
要
?
醫
?
囑
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫囑
□? ??術后功能鍛煉
臨時醫囑：
□? ??復查血尿常規、生化（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??止痛、消腫等對癥處理（必要時）
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫囑
□? ??術后功能鍛煉
臨時醫囑：
□? ??復查血尿常規、生化（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??止痛等對癥處理（必要時）
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出院醫囑：
□? ??出院帶藥
□? ??????日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，預約拆線時間）
□? ??出院后骨科和/或康復科門診復查
□? ??不適隨診
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??指導患者功能鍛煉
□? ??術后心理和生活護理
|
□? ??指導患者辦理出院手續
□? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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