??? 一、政策背景
??? 2019年，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障政策的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)），明確普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)費(fèi)）籌資規(guī)模控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的10%。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例70%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由各市州結(jié)合實(shí)際制定。
??? 2024年，我省持續(xù)推進(jìn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保待遇統(tǒng)一，除長沙外（560元），各地居民普通門診統(tǒng)籌最高支付限額統(tǒng)一為420元。
??? 從普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況看，存在如下問題：
??? 一是基金支出占比不大。2023、2024年基金支出分別為21.33億元、25.29億元，分別占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的3.93%、4.32%，遠(yuǎn)低于10%的籌資規(guī)模上限。
??? 二是實(shí)際報(bào)銷比例不高。2023、2024年享受普通門診統(tǒng)籌待遇的居民，實(shí)際報(bào)銷比例分別為57.43%、57.98%，門診保障水平有待進(jìn)一步提高。
??? 三是基層服務(wù)能力不強(qiáng)。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)水平不高，以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，就醫(yī)人次少。上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備存在一定差異，造成用藥不便。基藥制度影響基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備和使用。
??? 二、改革目標(biāo)
??? 一是促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。醫(yī)保、衛(wèi)生健康政策、資金、服務(wù)整合，通過打包付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)，一方面增加基層醫(yī)療服務(wù)承接量，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)動(dòng)力，促進(jìn)基層首診；另一方面促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、自主控費(fèi)。
??? 二是增強(qiáng)群眾參保獲得感幸福感。參保群眾小病不出村，在家門口享受醫(yī)保報(bào)銷、公衛(wèi)服務(wù)以及特定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用提高報(bào)銷比例，增強(qiáng)參保群眾的獲得感、幸福感。
??? 三是確保基金可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)對(duì)參保群眾的健康宣教、慢病管理等服務(wù)，讓小病及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，不至于轉(zhuǎn)為大病或者延緩大病發(fā)病時(shí)間，提高門診診治效益。醫(yī)保、衛(wèi)生健康加強(qiáng)部門協(xié)作，對(duì)門診改革同部署、同實(shí)施、同考核，提升改革效能，確保基金可持續(xù)發(fā)展。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 各市州根據(jù)縣市區(qū)自主申報(bào)結(jié)果原則上確定不少于1個(gè)地區(qū)實(shí)施基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點(diǎn)。在試點(diǎn)地區(qū)整合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金形成“資金包”，統(tǒng)籌醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策和基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策等形成“政策包”，集成基本公共衛(wèi)生服務(wù)與門診基本醫(yī)療保障服務(wù)形成“服務(wù)包”，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)形式，按照“總額預(yù)算、包干支付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，開展按人頭付費(fèi)的基層門診統(tǒng)籌綜合改革。
??? （一）居民醫(yī)保
??? 1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障，2025年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)60元/人/年；居民普通門診籌資總額=居民醫(yī)保參保人數(shù)×基礎(chǔ)人頭費(fèi)，并控制在當(dāng)年居民醫(yī)保基金總額的10%以內(nèi)，原則上，2025年基礎(chǔ)人頭費(fèi)不低于85元/人/年。具體由縣級(jí)醫(yī)保部門商衛(wèi)生健康部門確定，報(bào)市級(jí)醫(yī)保部門備案同意后實(shí)施，以后根據(jù)改革運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??? 2.待遇水平。一個(gè)自然年度內(nèi)，在參保地簽約家庭醫(yī)生的居民，在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診就診時(shí)，不設(shè)起付線，醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診診療服務(wù)按70%比例報(bào)銷，特定政策清單項(xiàng)目內(nèi)容按90%比例報(bào)銷，醫(yī)保支付限額長沙560元、其余市州420元；在簽約家庭醫(yī)生門診就診時(shí)，不再收取診查費(fèi)。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的居民在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按原普通門診統(tǒng)籌政策實(shí)施保障，在參保地簽約的居民在非簽約定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)或從家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中共濟(jì)支付。
??? 3.支付方式。未簽約的或參保地與簽約地不一致的參保居民普通門診仍實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，在參保地簽約家庭醫(yī)生的參保居民普通門診由按項(xiàng)目付費(fèi)改為按人頭付費(fèi)（按人頭付費(fèi)預(yù)算總額=簽約參保居民人數(shù)×基礎(chǔ)人頭費(fèi)）。
??? 4.評(píng)估清算。省里建立基本評(píng)估指標(biāo)體系。縣級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同衛(wèi)生健康、財(cái)政部門在此基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定評(píng)估辦法，建立與評(píng)估結(jié)果掛鉤的年終清算機(jī)制。
??? 5.二次分配。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按梯度進(jìn)行二次分配，二次分配資金池=籌資總額－簽約參保居民門診按人頭付費(fèi)支出－未簽約參保居民門診按項(xiàng)目付費(fèi)支出。
??? （二）職工醫(yī)保。在參保地簽約的職工疊加享受改革政策和職工門診共濟(jì)保障政策，其在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診就診時(shí)，優(yōu)先執(zhí)行改革政策，改革政策限額使用完畢后，再執(zhí)行職工門診共濟(jì)政策；在其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按職工門診共濟(jì)保障政策進(jìn)行保障。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的職工不享受改革政策，按職工門診共濟(jì)保障政策進(jìn)行保障。
??? （三）簽約服務(wù)。參保人自愿簽約，在改革地區(qū)選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，參保人在一個(gè)簽約周期內(nèi)不得變更簽約醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
??? （四）協(xié)議管理。各定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，落實(shí)基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診，主動(dòng)控制成本和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，不得拒收、推諉病人；積極參與醫(yī)保政策宣傳和基本醫(yī)保參保動(dòng)員，協(xié)助做好“一人一檔”全民參保信息庫建設(shè)等工作。
??? （五）藥品采購使用。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)通過省醫(yī)藥集采平臺(tái)（醫(yī)保招采管理子系統(tǒng)）線上采購湖南省基層醫(yī)療藥品采購清單內(nèi)藥品，嚴(yán)禁線下采購，嚴(yán)格落實(shí)藥品銷售零加成政策。
??? （六）強(qiáng)化組織實(shí)施。各統(tǒng)籌區(qū)在5月底前結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施方案，明確改革實(shí)施區(qū)域，并報(bào)省局備案。全省統(tǒng)一自2025年7月1日實(shí)施改革，根據(jù)改革試點(diǎn)情況適時(shí)調(diào)整保障范圍。
??? （七）強(qiáng)化部門職責(zé)。明確醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門各自職責(zé)。
??? （八）強(qiáng)化監(jiān)督管理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門對(duì)門診統(tǒng)籌綜合改革同部署、同實(shí)施、同評(píng)估、同監(jiān)管。