國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
??為進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規范診療行為，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨床路徑管理工作，委托中華醫學會組織專家制（修）訂了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
?國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、無癥狀心肌缺血臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為無癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南——心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）及《內科學》（第8版，人民衛生出版社，2013年）相關章節。
無癥狀性心肌缺血的診斷是依據有心肌梗死病史、血運重建病史和（或）心電圖缺血的證據、冠狀動脈造影異常或負荷試驗異常而無相應癥狀。
診斷要點包括：
1、??? 高危人群。伴有1個或1個以上冠心病危險因素
2、??? 具有以下心肌缺血的客觀證據
（1）??? 動態心電圖
（2）??? 運動試驗
（3）??? 核素運動心肌灌注顯像
（4）??? 冠狀動脈造影術：可確診并確定血管病變部位及狹窄程度。
臨床類型：
Ⅰ型：完全無癥狀的心肌缺血。
Ⅱ型：心肌梗死后的無痛性心肌缺血。
Ⅲ型：心絞痛患者伴無痛性心肌缺血發作。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合無癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
2.除外癥狀性心肌缺血如心絞痛、心肌梗死以及其他可引起心電圖ST段和T波改變的疾病如心臟神經官能癥、心肌炎、心肌病等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（四）標準住院日為5-8天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部影像學檢查、心電圖、24h動態心電圖、超聲心動圖。
2.根據患者病情進行的檢查項目
（1）冠狀動脈CTA；
（2）運動試驗；
（3）核素運動心肌顯像；
（4）冠狀動脈造影術。
（六）治療方案的選擇。
1.控制冠心病危險因素
2.藥物治療：參照慢性穩定型和不穩定型心絞痛
3.冠狀動脈血運重建治療：適用于藥物治療后有頻繁、持續性無癥狀性心肌缺血發作者。具體見相應臨床路徑。
（七）出院標準。
1.生命體征平穩。
2.血流動力學穩定。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制。
4.無其他需要繼續住院的并發癥。
（八）變異及原因分析。
1.住院期間病情加重，出現不穩定型心絞痛或心肌梗死。
2.出現嚴重并發癥。
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二、無癥狀心肌缺血臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為無癥狀性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日? 5-8 天
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第１天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第２天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第３天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成病史采集與體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??開始冠心病常規治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??監測用藥后血壓、心率變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續完善檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??上級醫師查房，及時調整藥物治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??評估患者活動能力，完成運動試驗?? ? ? ? ? ? ? ?
□??監測血壓、心率變化?? ? ? ? ? ? ? ?
□??及時調整藥物治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護理常規?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調脂類藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類藥物（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??胸片?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血常規、尿常規、便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護理常規?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調脂類藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類藥物（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□??動態心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護理常規?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調脂類藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類藥物（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??運動平板實驗（結合本院情況也可行核素心肌顯像）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??協助辦理入院手續?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監督患者的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監督患者的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監督患者的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第4天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第5-8天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??上級醫師查房，根據Holter及運動試驗結果評估缺血發作頻率、程度以及藥物效果，決定出院繼續藥物治療或是轉上級醫院進行冠脈造影及血運重建治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續冠心病常規藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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如果患者可以出院：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??通知患者及其家屬出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??向患者交待出院后注意事項，預約復診日期?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??將“出院總結”交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級預防的方案?? ? ? ? ? ? ? ?
如果缺血控制不滿意，建議在當地醫院或轉至上級醫院行冠脈造影術，必要時行進一步血運重建治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??冠心病護理常規?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??床旁活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗血小板藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調脂類藥物：他汀?? ? ? ? ? ? ? ?
□??β受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??硝酸酯類藥物（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鈣離子阻滯劑（如有必要）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素?? ? ? ? ? ? ? ?
□???? ??出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑等?? ? ? ? ? ? ? ?
□??定期復查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??必要時行冠脈造影及血運重建術?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監督患者的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級預防教育?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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□??幫助患者辦理出院手續、交費等事項?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院指導?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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