國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
??為進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規范診療行為，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨床路徑管理工作，委托中華醫學會組織專家制（修）訂了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
?國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、心律失常—心房顫動介入治療臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為心房顫動（ICD－10：I48）。
行經導管心內電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南－心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《心房顫動：目前的認識和治療建議》（中華醫學會心電生理和起搏分會，2015年）及ACCF/AHA 2013年房顫診療指南和2016年ESC房顫管理。
1.臨床表現：包括發作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發癥為首發癥狀。
2.心電圖表現：P波消失，代之以大小、形態及時限均不規則的快速顫動波。
3.臨床類型：分為首診房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長期持續性房顫、永久性房顫。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD－10：I48心房顫動疾病編碼。經導管行心內電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
2.除外過量飲酒、急性心肌炎、外科手術、電擊、急性心包炎、肺動脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進等原因引起的房顫。
3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日為5-7天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.原則上所有患者術前均應當應用華法林進行抗凝1－3月且INR維持在2.0－3.0。對有下列危險因素（高血壓、糖尿病、TIA或腦卒中病史、冠心病心肌梗死、高齡（>75歲）、慢性心力衰竭和左心室射血分數低下（<35%）等）的陣發性房顫及所有的持續性房顫患者，術前抗凝治療更加重要。近年多個國際指南已經推薦非維生素K拮抗口服抗凝藥物在消融圍手術期的應用，患者術前術后都可以考慮應用非維生素K拮抗口服抗凝藥。
2.術前進行相關檢查排除心房血栓，首選食管超聲，如因患者情況無法接受亦可進行CT或MRI替代。
3.其他必需的檢查項目：
（1）心電圖；
（2）超聲心動檢查、胸片；
（3）血常規＋血型、尿常規、便常規＋潛血；
（4）肝腎功能、血電解質、血糖、甲狀腺功能、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
2.根據患者病情進行的檢查項目
1.心臟CT/MRI、頭顱CT、24小時動態心電圖（Holter）
2.胸部CT、感染相關檢查（CRP、ESR、PCT）
3.腹部超聲、eGFR檢測
4.冠狀動脈造影、CTPA/肺通氣灌注掃描
5.肺功能測定
（六）治療方案的選擇。
根據《臨床診療指南－心血管分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《心房顫動：目前的認識和治療建議》（中華醫學會心電生理和起搏分會，2015年）及ACCF/AHA 2013年房顫診療指南和2016年ESC房顫管理。
1.明確心房顫動的診斷，交待病情并簽署治療知情同意。
2.根據患者血流動力學狀態、癥狀的嚴重程度、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉復竇性心律而決定治療策略。
（1）血液動力學不穩定者，盡快給予同步電復律；對于永久性房顫或復律不成功者盡早控制心室率。
（2）房顫持續時間≥48小時或持續時間不明且血流動力學穩定者，經至少3周抗凝治療或經食道超聲檢查排除心房血栓后可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復律，以后按常規接續口服抗凝藥至少4周。
（3）對于24小時≤房顫持續時間＜48小時且血流動力學穩定患者，予控制心室率并藥物復律。
（4）房顫持續時間＜24小時且血液動力學穩定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動復律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉復。
3.篩查引起房顫的基礎疾病，確定治療方案。
符合房顫導管消融適應證的患者進入“經導管電生理檢查及消融手術流程”。
4.經導管消融。
5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號））。
（八）手術日為入院第2-3天（根據病情需要）。
明確患者房顫的基礎疾病后，符合適應證的可選擇經導管電生理檢查及消融術。
1.麻醉方式：局部麻醉、全身麻醉（電轉復）。
2.術中用藥：最遲應當在穿刺房間隔后靜脈給予負荷量肝素70－100 IU/kg，以后每小時追加1000 IU或12 IU/kg，建議根據活化凝血時間（ACT）決定術中肝素的應用；局部麻醉藥；鎮痛藥；誘導麻醉藥。
（九）術后恢復2-3天。
1.術后需監測血壓和心電48－72小時。
2.如患者無出血征象，應當在術后6小時給予低分子肝素或普通肝素至少48小時，術后24小時內開始給予華法林口服。必要時給予抗生素和抗心律失常藥物。
3.必要時復查超聲心動圖。
4.如術中因心包壓塞進行了心包穿刺引流，應當密切觀察血壓和心率情況并在出血停止后留置引流管至少24小時。
（十）出院標準。
1.生命體征平穩。
2.無其他需要繼續住院治療的并發癥。
3.手術傷口愈合良好。
（十一）變異及原因分析。
1.術后早期的房顫復發或非典型性房撲是常見的現象并且多數可在術后3月內消失，因此術后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復發。
2.消融術后因患者竇房結功能不良者，有可能需植入永久起搏器。
3.其他情況，包括手術并發癥等。
二、心律失常—心房顫動介入治療臨床路徑表單
適用對象：第一診斷心房顫動（ICD-10：I48）；
行經導管行心內電生理檢查及導管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日? 5-7? 天
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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急診處理?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第1-2天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□描記并分析12導聯心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□詢問病史?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成血流動力學評估明確行電復律干預或藥物治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□??向家屬交代病情，簽署相關知情同意書?? ? ? ? ? ? ? ?
□電解質紊亂、感染等誘因（病因）或無手術指征采用“藥物治療流程”?? ? ? ? ? ? ? ?
□符合導管消融適應證的房顫采用“EPS+RFCA”流程表”?? ? ? ? ? ? ? ?
□??聯系收治相關病房?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??查找病因、危險分層?? ? ? ? ? ? ? ?
□確定下一步治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成病歷書寫?? ? ? ? ? ? ? ?
□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字?? ? ? ? ? ? ? ?
□確定患者是否需要進行經導管電生理檢查及消融術?? ? ? ? ? ? ? ?
□完善術前檢查，備皮?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??急診科護理常規?? ? ? ? ? ? ? ?
□??特級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??測量記錄生命體征?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床、禁食水?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓和血氧監測?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗凝治療（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導聯心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□血清心肌損傷標記物?? ? ? ? ? ? ? ?
□血常規+血型、尿常規、便常規+潛血?? ? ? ? ? ? ? ?
□電解質、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□動脈血氣分析?? ? ? ? ? ? ? ?
□凝血功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□吸氧（如需同步直流電轉復）?? ? ? ? ? ? ? ?
□靜脈注射抗心律失常藥物（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□靜脈予鎮靜麻醉類藥物（如需電復律）?? ? ? ? ? ? ? ?
□同步直流電復律（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導聯心電圖（轉復后）?? ? ? ? ? ? ? ?
□心臟彩超?? ? ? ? ? ? ? ?
□經食道超聲檢查（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉復后按需或血流動力學穩定者首選）?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內科護理常規?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓和血氧監測?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗凝治療?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導聯心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□Holter（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□心臟（UFCT或MRI）（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□補充電解質（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??經食道超聲檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??擬明日行局麻下EPS+RFCA手術?? ? ? ? ? ? ? ?
□??完善肝腎功能、血糖、尿常規、術前病原學、大便常規檢查；胸片檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??協助患者或家屬完成掛號、交費等手續?? ? ? ? ? ? ? ?
□??取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??準確記錄治療過程（時間、病情變化）?? ? ? ? ? ? ? ?
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□入院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□病房設施及相關規定介紹?? ? ? ? ? ? ? ?
□心理及生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□術前宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第3天（手術日）?? ? ? ? ? ? ? ?
術前術后?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第4-5天?? ? ? ? ? ? ? ?
（手術后第1-2天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??抗凝治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??手術風險交待?? ? ? ? ? ? ? ?
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□術后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發癥的發生。有并發癥發生則及時處理?? ? ? ? ? ? ? ?
□術后傷口觀察?? ? ? ? ? ? ? ?
□??EPS＋RFCA術后患者有植入永久起搏器指證，轉入“永久起搏器植入術流程”?? ? ? ? ? ? ? ?
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如果患者符合出院條件：?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知患者及其家屬出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□將“出院總結”交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□向患者交代出院后注意事項、定期復查項目和日期?? ? ? ? ? ? ? ?
□告知隨訪相關內容及聯系方式?? ? ? ? ? ? ? ?
□如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院前查Holter?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內科護理常規?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心電、血壓監測?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗凝治療?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續調整抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內科護理常規?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□今日行EPS+RFCA手術?? ? ? ? ? ? ? ?
□EPS+RFCA術后護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓監測?? ? ? ? ? ? ? ?
□吸氧（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗凝治療?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續調整抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??描記12導聯心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動圖（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院醫囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院帶藥：抗凝治療；繼續使用抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預約門診復查?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成手術交接?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心理及生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??術后病房交接?? ? ? ? ? ? ? ?
□??穿刺靜脈，術后加壓包扎，沙袋壓迫2–4小時，平臥6-12小時后可下地活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心理及生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□幫助患者辦理出院手續?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院指導?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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